房室结消融联合希氏束起搏术治疗持续性心房颤动伴心力衰竭患者的术后护理

薛琴丹 胡伟珍 吴圣杰 潘培培

[摘要] 目的 总结房室结消融联合希氏束起搏术治疗持续性心房颤动伴心力衰竭患者术后的有效护理措施。 方法 选取2018年1月～2019年6月在我院心内科成功行房室结消融联合希氏束起搏术治疗的持续性心房颤动伴心力衰竭患者44例进行术后护理干预，包括进行严密的心电监护、术后并发症观察、康复指导等，出院后门诊随访至少6个月。 结果 44例患者术后有2例出现起搏器囊袋出血，予以延长沙袋压迫后无出血现象。出院6个月后随访成功者为40例，患者术后左室射血分数（LVEF）为（44.2±13.0）%，明显高于术前的（34.5±9.0）%，差异有统计学意义（P<0.01）;术后左室舒张末期容积（LVEDV）为（134.8±55.9）mL，低于术前的（162.5±57.9）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 通过对房室结消融联合希氏束起搏术后的患者开展针对性护理，可减少术后并发症，有利于患者术后恢复，改善患者心功能，提高患者生命质量。

[关键字] 房室结消融术;希氏束起搏术;持续性房颤;心力衰竭;护理

[中图分类号] R541.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0175-04

[Abstract] Objective To summarize the effective nursing measures in patients with persistent atrial fibrillation and heart failure treated with atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing. Methods A total of 44 patients with persistent atrial fibrillation and heart failure who successfully treated with atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing in the cardiology department of our hospital from January 2018 to June 2019 were intervened with postoperative nursing intervention， including strict ECG monitoring， observation of postoperative complications， and rehabilitation guidance. The outpatient follow-up lasted for at least six months after discharge. Results Two of the 44 patients had pacemaker pocket bleeding after surgery. And there was no bleeding after prolonged sandbag compression. Six months after discharge， 40 patients were followed up successfully. The postoperative left ventricular ejection fraction （LVEF） was （44.2±13.0）%， which was significantly higher than that（34.5±9.0）% before surgery （P<0.01）. The ventricular end-diastolic volume（LVEDV） after surgery was（134.8±55.9） mL， which was lower than that （162.5±57.9） mL before surgery（P<0.05）. Conclusion The targeted nursing of patients after atrioventricular node ablation combined with His bundle pacing can reduce postoperative complications， help patients recover after surgery， improve patients' cardiac function， and improve their quality of life.

[Key ords] Atrioventricular node ablation; His bundle pacing; Persistent atrial fibrillation; Heart failure; Nursing

心房顫动简称房颤，是临床上一种常见的心律失常，临床上可分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。房颤时患者心室自主心律快、舒张期缩短、心室灌注减少，久而久之极易导致心力衰竭。房颤消融术治疗阵发性房颤效果较好，而持续性房颤患者存在消融失败或消融术后复发等问题，消融成功率低于50%[1]。反复的消融手术，无疑增加了患者的心理和经济负担，且患者的心力衰竭症状得不到有效改善。近年来，对于持续性房颤伴心力衰竭患者，特别是药物治疗不佳时，有些专家予以房室结消融术来控制心室自主心律，联合双心室起搏或右心室起搏给予起搏支持。但此术式并非最理想的手术方式，有学者对持续性房颤伴心力衰竭患者进行房室结消融联合希氏束起搏术，发现患者LVEF值明显提高、心功能得到改善[2]。我院心内科采用此联合手术方法成功治疗患者44例，并对其进行针对性护理，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月～2019年6月在我院心内科行房室结消融联合希氏束起搏术治疗的持续性房颤伴心力衰竭患者44例，其中男28例，女16例;平均年龄为（70.3±9.9）岁;合并高血压24例，糖尿病11例，冠心病10例。纳入标准：（1）明确诊断为持续性房颤患者伴心力衰竭;（2）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）严重的心脏瓣膜病;（2）急性心肌梗死;（3）合并严重的肝肾功能不全。

1.2方法

（1）希氏束起搏术（HBP）：将胸外上象限皮肤切开制作皮下起搏器囊袋，穿刺腋静脉，送入标测导管至His区域，见His电位，测定感知，阈值、阻抗等符合要求，高能量起搏无膈刺激，调整导线张力，固定导线，植入起搏器至囊袋。（2）房室结消融术：右股静脉局麻下穿刺，植入7 F鞘管，送入冷盐水消融导管至房室结，行房室结消融，温度设置为40℃，能量为30 W，持续消融成功后，心律为房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞，观察10 min无恢复，手术成功。

1.3术后护理

1.3.1体位与活动护理  术后予以锁骨下创口沙袋压迫6 h，肩部制动8 h，腹股沟穿刺处沙袋压迫2 h，下肢制动6 h。观察足背动脉搏动及双足的皮肤温度，并进行双侧对比。指导患者术后可适当活动术侧肘关节、腕关节、手指关节，并进行术侧下肢主动或被动的踝泵运动，预防VTE的发生[3]。嘱患者平卧8 h，制动解除后不可立即下床活动，可床头摇高，取坐位或半坐卧位半小时，若无头晕等不适，方可下床活动，并观察患者活动后创口有无出血及皮下血肿等并发症发生。

1.3.2病情管理

1.3.2.1生命体征记录与观察  术后返回病房立即予心电监护24～48 h，密切观察患者神志、心率、血压、血氧饱和度和自觉症状。患者若出现血压降低、血氧饱和度降低、胸闷等不适，立即汇报医生。

1.3.2.2术后心电图观察  观察起搏器起搏和感知功能是否良好、是否存在起搏钉及心室去极化波形。患者术后心电图应为心房率与术前无差别，波形仍为f波，心室为HBP起搏心率。HBP起搏有两种心电图表现，一种为选择性HBP，是指激动从蒲肯野纤维传导，心电图表现为从希氏束夺获至心室开始除极的时间约等于HV间期，起搏后的QRS-T波形态与自身QRS-T波形态一致，起搏钉到QRS波起点的间期与自身希氏电位到QRS波的间期相同;一种为非选择性HBP，是指激动夺获希氏束及周围心室肌，同时从蒲肯野纤维及右前间隔心肌传导，心电图表现为QRS波为两部分激动的融合，起搏钉到QRS起点的间期短于自身希氏电位到QRS波的间期，起搏的QRS波宽度比自身QRS波宽度要宽[4]。

1.3.3并发症的观察和护理

1.3.3.1感染  原因：（1）手术时间长。因为希氏束起搏术中将导线准确固定在希氏束区域并保证稳定的过程较为复杂，难度较大，手术时间比普通起搏器长[5]。（2）抗凝药物的应用。患者长期服用抗凝药物，起搏器囊袋易出血，积血可增加感染的风险。为预防术后感染，术前半小时及术后12 h予以头孢唑啉针静脉滴注。44例患者中有3例术后出现发热，2例最高体温不超过38.0℃，1例不超过38.5℃，查各项感染指标均无异常，予以物理降温，继续观察，患者3 d后体温均恢复正常。

1.3.3.2 创口相关并发症  创口相关并发症包括创口出血、皮下血肿和气肿、假性动脉瘤、动静脉瘘;创口出血包括起搏器囊袋出血及腹股沟创口出血。持续性房颤患者由于一直服用抗凝药物，仅手术当天暂服一次，所以术中及术后出血风险较普通患者高。告知患者术后严格遵医嘱制动，肩部制动8 h，术侧下肢制动6 h。制动期间床上大小便，使用便盆时告知家属，应平行抬起患者臀部插入便盆，术侧大腿弯曲不可超过20°。如果腹股沟穿刺点上方出现包块且压痛明显，可能的原因为腹股沟血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘。一旦发现，予以听诊有无搏动性杂音。无杂音者一般为血肿，应观察其大小、范围及硬度，予以继续沙袋加压，延迟患者肢体制动时间[6]。听诊有杂音，应早期予以B超确认杂音性质，如果确认为假性动脉瘤或者动静脉瘘，可在B超下按压使其闭合。本组病例中未见皮下血肿、气肿、动静脉瘘和假性动脉瘤。起搏器囊袋出血多由于术中伤及小血管止血不彻底导致。本组中有1例患者术后返回病房数小时后出现囊袋出血，予以换药，继续沙袋加压止血，术后第1天仍有少量出血，予以沙袋間歇压迫，术后第2天无出血现象。有1例患者术后第1天活动后出现锁骨下创口少量渗血，予以沙袋间歇加压止血，术后第2天，无出血现象。

1.3.3.3心包积液及心包填塞  希氏束起搏术与常规起搏不同，它的电极不是安放于心尖部，而是在近间隔处，不易导致心脏穿孔。但在射频消融过程中如果导管选择不当或者操作者用力过大导致心肌穿孔或者冠状静脉窦破裂，可导致心包积液甚至心包填塞。所以护理上应注意观察患者的主诉，症状及生命体征变化，有无胸闷、颈静脉怒张、血压降低、血氧饱和度下降等症状。一旦患者出现心包填塞，护士应尽早识别，配合医生进行抢救，急测血常规、血生化、凝血功能，予以配血，协助医生床旁心包穿刺引流。若患者出血量较大，或引流后血流动力学不平稳患者立即予以外科修补术。本组病例中未见心包积液和心包填塞。

1.3.4 疼痛管理  房室结消融联合希氏束起搏术的手术创口除了锁骨下创口外，增加了腹股沟创口，术后制动范围增大，患者囊袋切口疼痛及腰背部酸痛更加明显，护理上应注重患者疼痛的评估与管理。正常情况下，切口疼痛发生在麻醉药失效后的数分钟至数小时不等。术后立即进行患者疼痛评估，可用数字疼痛评分法，并且分析患者疼痛的原因。分值≤3分者，予以心理干预，应用放松技术，深呼吸、听音乐等，并使患者对手术有正确的认识，尽快完成角色转换，减轻患者焦虑、提高疼痛阈值;分值≥4分者，每4小时评估1次，疼通较剧烈的患者，可予以镇痛药物。腰背部酸痛者，指导家属予以按摩腰背部。腹股沟穿刺点周围疼痛可能原因是腹股沟血肿、假性动脉瘤等，应告知医生，立即予以B超确认。患者出现起搏器囊袋切口剧烈疼痛时，可观察是否因为沙袋压迫不当引起，有研究显示，术后切口压迫不当极易引起伤口出血或起搏器囊袋血肿，影响囊袋外侧皮肤血液循环，致使皮肤发生缺血坏死、伤口愈合不良、增加切口疼痛[7]。可调整沙袋压迫的位置或角度，观察患者疼痛是否减轻。本组中有5例患者诉创口疼痛剧烈，分值>6分，遵医嘱予以去痛片1片口服，1 h后患者疼痛评分均<3分。

1.3.5 康复管理  起搏器术后患者特别是老年患者，如果术侧肢体长时间不敢向上或向外活动，肩袖肌群由于血压循环不畅，导致肩关节活动受限，极易导致关节疼痛及功能障碍，所以应指导患者术后进行早期的肩关节功能锻炼。有学者观察到早期肩关节的康复护理可促进患者术后肩关节功能的恢复，并有效降低老年患者肩周炎的发生率[8-9]。术后可从握拳运动，缓慢过渡到肩部外展、前屈、后伸、旋臂、攀岩运动，以循序渐进的原则，每天一过渡，每次15 min，每天3次。本组患者术后未出现肩关节功能障碍。

1.3.6心理管理  永久性心脏起搏器植入患者由于缺乏对手术安全性的了解，术后常出现焦虑、抑郁等负性情绪[10]。联合手术是两种手术方式同时进行，患者的焦虑症状更加明显，术后应对患者予以心理干预，告知患者手术很成功，消除患者疑虑。并且患者术后制动范围较大及创口疼痛也会带来强烈的不适感，从而会引发一些负性情绪。护理人员应向患者讲解肩部和术侧大腿制动的必要性，以及伤口疼痛的不可避免性，并告知家属术后不间断陪伴和心理安慰，缓解患者的不良心理情绪。

1.3.7随访管理

1.3.7.1起搏器程控随访  出院后分别于1、3、6个月进行起搏器程控随访，测量并记录起搏参数及阈值，如果各参数未见异常，以后每6个月1次程控随访。

1.3.7.2心内科门诊随访  术后1、3、6个月心内科门诊随访，监测凝血功能及心脏超声，观察患者LVEF值及左室舒张末期容积、心房和心室内径，及心功能有无改善。

1.4统计学方法

数据应用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料用n表示，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

44例患者均成功行房室结消融+希氏束起搏术，术后有2例出现起搏器囊袋出血，予以延长沙袋压迫后无出血现象。出院后6个月成功随访患者为40例，患者术后左室射血分数（LVEF）为（44.2±13.0）%，明显高于术前的（34.5±9.0）%（P<0.01）;术后左室舒张末期容积（LVEDV）为（134.8±55.9）mL，低于术前的（162.5±57.9）mL（P<0.05）。

3 讨论

研究显示，长期快而不规律的心室频率会造成心脏结构及功能受损，增加患者病死率[11]。所以在心房颤动管理中，控制心室自主心律是治疗的重要组成部分。心房颤动的发生可直接降低心脏泵血功能，导致心力衰竭的加重，而心力衰竭可增加心房压力，继而增加心房间质纤维化，加重心房颤动[12-13]。研究显示，心力衰竭合并心房颤动患者远期预后普遍较差，多数患者面临着再入院、住院时间延长及住院期间死亡的风险[14]。对于症状显著但通过药物心室自主心律仍控制不佳的持续性房颤伴心功能不全的患者，房室结消融后无论行双心室起搏还是右心室起搏，均不是最理想的起搏方式。HBP是一种较理想的生理性起搏，它能够保持相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，获得较好的血流动力学效果[15-16]。Deshmukh等[17]首次报道了对永久性HBP的临床研究，对14例慢性房颤合并心力衰竭患者采用房室结消融后HBP的治疗策略，随访36个月后患者LVEDV、左室收缩末期内径、LVEF、心胸比均明显改善。Huang等[18]对52例心房颤动药物治疗下心室自主心律控制不佳伴心力衰竭患者进行了房室结消融+HBP治疗，平均随访20个月，发现患者LVEDV减小、LVEF降低，患者相对射血分数比患者LVEF改善更多，伴心功能分级改善，并且使用利尿剂控制心力衰竭的患者数量减少。有学者将部分房室结消融后双心室起搏无改善患者的治疗方式升级为HBP，使其心功能明显提高[19]，提示房室结消融联合HBP是一种更为有效的治疗方法。所以持续性房颤伴心力衰竭患者应用HBP联合房室结消融术对其心功能的改善更佳，术后对患者进行针对性护理，可明显减少并发症的发生和患者的不适感，提高其生存质量。护理人员应注重患者术后并发症的观察与预防、康复管理及心理管理，使患者得到更有效的康复。但患者的出院隨访管理更加重要，因为患者术后房颤心率仍持续存在。研究显示，与无房颤人群相比，有房颤的人群发生缺血性脑卒中的危险增加5倍[20]。所以患者出院后仍然需要继续服用抗凝药物来预防血栓栓塞事件的发生。患者出院时应告知其出院后按时服药、定期门诊随访、检测起搏器参数、复查心功能。但部分患者未认识到抗凝治疗的重要性，导致服药依从性下降[21-22]，引起抗凝质量差，甚至远低于有效的抗凝水平[23]，影响患者治疗效果。所以在患者出院后门诊随访时，应询问患者口服抗凝药情况，口服华法林抗凝的患者需定期检测凝血功能，维持国际化标准比值（INR）水平在2～3之间。服用新型抗凝药物如利伐沙班或达比加群酯的患者，虽然用药依从性较使用华法林的患者高[24]，但因为药物价格昂贵，也易出现服药不规律或擅自停药的现象，所以对患者的服药情况也应加以关注。除此之外，还要告知患者关注自身症状，如有无肢体麻木乏力、口角歪斜、胸闷、呼吸困难等不适，警惕脑卒中和肺栓塞等严重并发症的发生。

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（收稿日期：2020-05-21）