水胶体透明贴治疗竹叶青蛇咬伤致患者肢体肿痛的效果研究

陈小芬，冯美娣，卜菜英，左日英，黄莉冰，申乔乔，高钰琳

1.湛江中心人民医院呼吸内二科，广东 湛江 524045；

2.南方医科大学护理学院社区与老年护理学系，广东 广州 510515

竹叶青蛇是中国十大毒蛇之一，分布较广。竹叶青蛇咬伤主要以局部刺激为主，全身中毒症状一般不严重。局部症状主要表现为伤口剧烈疼痛，常难忍受；患肢和周围红肿，迅速向近心端蔓延；伤口流血不多，偶有流血不止；局部常有水泡、血泡或瘀斑，严重者可导致溃疡，局部淋巴结肿痛[1-2]。虽然抗蛇毒血清的应用大大降低了蛇咬伤致死率，但是并不能快速缓解伤肢的肿胀和疼痛。临床上相当多患者在应用抗蛇毒血清后局部组织的肿胀仍将持续相当长时间，严重者出现局部组织肌肉坏死，经久不愈。针对蛇伤肿胀肢体，目前见较多中医外治方法的文献报道，在西医为主的综合医院一般难以开展[3-4]。西医外治目前仅见有硫酸镁湿敷消肿，但需频繁更换湿敷料，较为费时费力，且易结晶引起患者不适。而近年来面市的水胶体透明贴在预防和治疗药物外渗、静脉炎致肢体肿痛及皮下淤血方面效果较好，但尚未见用于蛇咬伤患者[5-6]。本研究拟比较水胶体透明贴和常规硫酸镁湿敷对竹叶青蛇咬伤后患者局部肿痛的效果，以期为竹叶青蛇咬伤的患者局部有效症状护理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年10月湛江中心人民医院急诊收治的119例竹叶青蛇咬伤患者作为研究对象。纳入标准：(1)根据《中国毒蛇学》[7]中竹叶青蛇咬伤中毒诊断标准，医生明确诊断为竹叶青蛇咬伤的患者；(2)咬伤部位为四肢，且有明显的伤肢肿胀，但未出现坏死；(3)无脏器功能衰竭；(4)咬伤至入院时间≤72 h；(5)患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)伤肢感染较重，有溃疡坏死形成者；(2)合并糖尿病、高血压及心、肺、肝、肾、脑和血液系统等严重原发性疾病或有基础急慢性炎性疾病者；(3)哺乳期或妊娠期妇女；(4)原有基础疾病引起肢体肿胀影响判断者。剔除标准：试验期间因使用试验敷料出现严重不良反应现象者，即刻停止，并退出实验。按照就诊日期单双号分为试验组和对照组，试验组67例，男性33例，女性34例；年龄3～88岁；咬伤部位：上肢33例，下肢34例；病程0.5～96 h；肿胀程度：轻度肿胀63例，中度肿胀4例。对照组52例，男性26例，女性26例；年龄5～85岁；咬伤部位：上、下肢各26例；病程0.5～72 h；肿胀程度：轻度肿胀49例，中度肿胀3例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究已获本院医学伦理委员会审查批准。

表1 两组患者的一般资料比较(n=119)

1.2 方法 两组患者入院后均接受常规处理。(1)常规处理伤口：使用双氧水及生理盐水充分清洗伤口，用聚维酮碘对伤口及周围皮肤进行消毒，无菌纱布包扎渗血伤口。(2)西医常规治疗：①尽早予单价抗五步蛇蛇毒血清(上海赛伦生物技术股份有限公司)2 000 U+地塞米松10 mg，混合生理盐水250 mL，静脉滴注(应用前先作皮试，若血清皮试阳性，按脱敏疗法处理)；②常规使用抗生素(β内酰胺类为主)；③破伤风抗毒素1 500 IU皮试后肌肉注射(若皮试阳性，脱敏分次注射)；④适当予以扩容利尿、改善循环、支持治疗等。(3)常规护理：主要包括迅速建立静脉通路、病情观察、饮食指导、心理护理，并加强咬伤局部的观察、制动、消毒及功能锻炼指导。在常规处理基础上，对照组予50%硫酸镁纱布持续湿敷肿胀部位，注意避开伤口，外用压敏胶布固定纱布保证不移位，纱布未完全干燥前应及时更换，保持纱布湿润。试验组在常规处理基础上，使用水胶体透明贴(康惠尔水胶体敷料，康乐宝公司生产)敷贴肿胀部位，若伤口渗液多，则避开伤口贴，若伤口渗液量较少，则消毒后直接将水胶体透明贴贴在伤口及肿胀部位，当透明贴外观变成乳白色透明状时予更换，一般1～3 d更换，如有渗漏即时更换。两组均连续处理5 d。

1.3 观察指标

1.3.1 患肢肿胀程度 于治疗前(入院时)及治疗后1 d、3 d、5 d分别测量患侧肢体肿势最明显处(入院时予记号笔标记)的周径，所有研究对象的患肢周径采用统一型号皮圈尺测量，测量位置固定在治疗前所做标记处，以cm为单位，精确到小数点后一位数。

1.3.2 疼痛评分 于治疗前(入院时)及治疗后1 d、3 d、5 d分别对患者进行疼痛评分，采用修订版面部表情疼痛量表(face spain scale-revised，FPS-R)[8]进行疼痛程度评分。该量表是将疼痛的程度用0～5共6个面部表情表示，0表示无痛，5表示最痛，患者根据自身疼痛程度在这6个面部表情中挑选一个表情代表疼痛程度。疼痛评分标准：0分，完全无疼痛感；1分，偶尔感到疼痛，不影响日常生活；2分，有疼痛感，但能轻微活动，如散步；3分，有疼痛感，不能长时间活动；4分，有疼痛感，除上厕所外，不能活动；5分，疼痛剧烈，无法自由活动。

1.3.3 舒适度及便利度 于患者出院时采用自行设计的评价表，邀其对所使用敷料进行评价。评价表内容包括舒适度和便利度两个条目，按Likert 1～5级评分，范围1～5分，分数越高，表明患者的舒适度或便利度越高。

1.3.4 局部不良反应发生率 观察敷料有无引起局部不良反应情况，如过敏、水泡、溃烂等。比较试验组和对照组局部不良反应发生率，发生率越低越安全。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010进行数据录入，应用SPSS22.0软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差(s)表示，分析采用重复测量方差分析，舒适度和便利度得分比较采用Mann-Whitney U检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患肢肿胀消退程度和疼痛减轻程度比较 两组患者治疗期间均无敷料严重不良反应出现，均顺利完成研究。对两组患者治疗后患肢肿胀消退程度、疼痛减轻程度两个指标进行重复测量方差分析。结果显示：试验组与对照组患肢肿胀消退程度、疼痛减轻程度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；不同时点的患肢肿胀消退程度、疼痛减轻程度差异具有统计学意义(P＜0.05)；患肢肿胀消退程度、疼痛减轻程度的分组与时间存在交互作用(P＜0.05)，见表2和表3。

表2 两组患者治疗后不同时间的患肢肿胀消退程度比较(，cm)

表2 两组患者治疗后不同时间的患肢肿胀消退程度比较(，cm)

images/BZ_59_206_1529_2273_1595.png试验组对照组67 52 2.27±0.77 1.74±0.61 2.61±0.72 1.80±0.57 2.94±0.67 1.87±0.56 45.076＜0.001 150.604＜0.001 66.210＜0.001

表3 两组患者治疗后不同时间的患肢疼痛减轻程度比较s，分)

表3 两组患者治疗后不同时间的患肢疼痛减轻程度比较s，分)

images/BZ_59_206_1816_2273_1883.png试验组对照组67 52 1.57±0.58 1.02±0.31 2.24±0.58 1.13±0.44 2.87±0.60 1.38±0.53 189.235＜0.001 123.182＜0.001 39.181＜0.001

2.2 两组患者使用舒适度和便利度得分平均秩次比较 试验组使用舒适度和便利度得分平均秩次分别为66.75、71.81，对照组舒适度和便利度得分平均秩次分别为51.30、44.78，两组使用舒适度和便利度得分平均秩次比较，差异具有统计学意义(Z=-2.815、-5.018，P＜0.05)。

2.3 两组患者的不良反应比较 两组均无全身及局部不良反应发生。

3 讨论

毒蛇咬伤后患肢肿胀、疼痛的发生多由于血循毒所致，竹叶青蛇的毒素中最重要的物质则是血循毒，在被其咬伤后，蛇毒素中所含的蛋白水解酶可直接作用于人体，并在体内大量释放组胺、5-羟色胺等，致使血管通透性增加，组织水肿，局部肌肉坏死，甚至深部组织溃烂等，继而出现患肢肿胀、疼痛等症状[9-10]。虽然抗蛇毒血清在清除毒素中疗效明显，但无法针对性的缓解蛇毒咬伤后的患者肿痛情况。

临床上对于蛇毒咬伤后患肢肿痛症状主要采取有效的湿敷治疗，其中较为常用的属硫酸镁，其作为一种高渗溶液，可在局部产生高渗透压，令肿胀部位的组织水肿液在一定时间内被吸出，达到缓解局部水肿的效果，但在实际临床应用上，仍有部分患者效果欠佳[11-12]。水胶体透明贴是一种由亲水性高分子颗粒与低过敏性医用敷贴黏胶所组成的胶贴，并由弹性聚合体和塑型剂等加工制成，主要成分为亲水力非常强的水胶体羧甲基纤维素钠颗粒，主要作用是促进渗液吸收，保持局部干燥，减少菌落生长，避免感染发生[13-14]。目前其在预防和治疗药物外渗及静脉炎、皮下淤血等肿胀的效果得到大部分学者的认可，所获得的疗效令人满意[15-16]，但在竹叶青蛇咬伤患肢的肿痛症状中疗效的报道仍较少。

本研究结果显示，在患肢肿胀程度及疼痛上，两种方式均具有一定疗效，但使用水胶体透明贴的患者在干预后1 d、3 d、5 d时患肢肿胀消退程度、疼痛减轻程度上均明显优于使用硫酸镁的患者。通过分析是由于水胶体中含有的内源性酶，能促进蛇毒素中所含的蛋白水解酶得以溶解，且其富含羧甲基纤维素钠颗粒可促进渗液吸收。和硫酸镁相比，使用水胶体透明贴更有助于缓解患肢水肿，疗效更加明显。且肿胀程度和疼痛之间具有密切联系，肿胀程度越高，疼痛也就越严重。此外，硫酸镁湿敷主要通过促进局部消肿从而减轻局部血管僵硬、肿胀带来的疼痛感，而水胶体透明贴除具有和硫酸镁相似的作用之外，其亲水性颗粒吸收渗液后形成类似凝胶的半固体物质，附着于伤口基部，加之敷料自黏性，形成密闭湿性环境，进而形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，有利于巨噬细胞清除坏死组织，加速炎症消退，缓解某些活性因子如5-羟色胺等游离至组织间隙，刺激末梢神经造成的局部疼痛，进一步有效缓解疼痛[17-18]。

此外，本研究通过对两组患者舒适度、便利度的观察显示，使用水胶体透明贴的患者平均秩次分别为66.75、71.81，对照组分别为51.30、44.78，使用水胶体透明贴的患者明显更高。分析可能是由于水胶体透明贴具有自黏性、柔软性、与皮肤顺应性好等特点相关，患者在使用过程中可感到更好的舒适度，而硫酸镁在湿敷过程过由于时间长，易析出晶体颗粒，容易造成患者不适，且硫酸镁使用过程中医护人员不便于随时观察局部皮肤情况，需频繁更换湿敷料，固定时过紧易影响淋巴、血液循环，过松则可能会导致敷料易脱落，降低了使用便利度。本研究还显示，在治疗过程中两组患者均无明显不良反应，安全性较好，也显示出水胶体透明贴在应用上具有较好的安全性。但研究也存在不足之处，如未采用随机分组和盲法，样本量也比较有限，未来可开展多中心研究，进一步验证本研究的结论。

综上所述，和硫酸镁湿敷比较，水胶体透明贴可以有效减轻竹叶青蛇咬伤患肢的肿痛症状，使用方便、安全，值得推广应用。