流程再造在新型冠状病毒疫情期间外科防控中的应用——以四川某地级市某三甲医院为例

尚建英 王 东 何 梅 石 波 邓志刚

四川省绵阳市中心医院，绵阳，621000

截至2020年2月16日24时，四川省累计报告新型冠状病毒确诊患者481例，笔者所在的某地级市亦有22例[1]。随着时间的推移，一代输入型病例已基本筛查完毕，但是无湖北武汉旅居史的二代感染病例量逐渐增加[2]。笔者所在的医院作为地市级三级甲等综合医院，其外科承担着急危重症的救治任务，且外科的很多疾病都可能与新型冠状病毒肺炎存在相似的临床表现和胸部CT表现，有时难以鉴别[3-5]。自疫情发生以来，医院停止了择期手术的安排，但急诊手术不可耽搁，限期手术也要在一定时间内进行。为保障外科工作质量，确保手术室安全，杜绝新型冠状病毒肺炎的误诊漏诊，保证病人和医务人员安全，我院运用流程再造的管理理念[6]，结合国家卫健委出台的关于新型冠状病毒肺炎防控诊治指南[7]的要求，对医院的物理空间流程、病人收治流程、手术管理流程、防护物资管理流程、员工培训和考核流程等进行了紧急再造，目前运转良好，无新型冠状病毒感染病例发生，现报道如下。

1 医院基本情况

笔者所在医院为三级甲等综合医院，川西北区域医疗中心。虽然我院并非本市传染病定点医院，但承担全市急危重症的综合救治工作。全院编制床位1500张，开放床位2205张。有员工3300人，分为外科部、手术部、内科部、综合部、医技部、行政后勤部和离退休部7个大部。外科部现有床位805张，员工518人。截止二月中旬，我院已经分两批派出16名医护人员前往武汉支援。我院自2020年1月23日到2020年2月16日，累计手术515例，其中急诊手术271例，限期手术244例。

2 防控体系的构建

2.1 物理空间流程再造

2.1.1 医院进出口大门的空间再造。为对进出口通道进行管控，减少人员流动[8]，医院关闭了三个进出大门通道，只留门诊和急诊大门通道，入口和出口分开。入口搭建帐篷，设置红外线体温测量仪，只进不出。出口只出不进。

2.1.2 发热门诊的空间再造。医院将原路面停车场紧急改造为临时发热门诊，位置靠近急诊科，并停用原来的发热门诊，以减少病人在院内的穿行，减少疫情的扩散。

2.1.3 手术室的空间再造。医院将原感染病区一楼紧急改造为新型冠状病毒防控期间感染科应急专用手术室，用于完成疑似患者的急诊手术。

2.1.4 外科病房的分区管理。医院将所有外科病房分为相对独立的三个区，进行分类集中管理：应急管理区，用于临时收治病房内疑似新型冠状病毒感染病例或者因抢救无法完成胸部CT的病例，待院内MDT小组会诊后，若为疑似病例立即转往感染病区，必要时转定点医院；新病人区，用于将新入院病人集中在该区观察7天后转入老病人区；老病人区，即病房原住院病人。

2.2 病人收治流程再造

2.2.1预检分诊流程再造。建立入院病人五级预检分诊流程，分别是门急诊入口-分诊护士站-门诊医生诊断间-出入院中心-病房接诊医护人员。病人在门急诊入口完成体温检测，分诊护士站完成预检分诊，填写预检分诊单。门诊医生在诊断间完成《新型冠状病毒疫情防控期病员及家属告知书》、《新型冠状病毒疫情防控期住院病员疫情排查表》、《新型冠状病毒疫情防控期病员家属疫情排查表》的填写，开具胸部CT检查。病人凭入院证、加盖病人手印的预检分诊单、疫情筛查表和胸部CT报告，在出入院中心办理入院手术，缺失其中一项将不予以办理入院。入院后由接诊医师再次完成病史和流行病学史的采集，以及对病员和家属的配合事项的告知。门急诊医生若遇无法排除新冠肺炎的患者，首先收治到感染科发热留观病房，由感染科对此类病人进行进一步排查后再转至相关科室。感染科发热留观患者转出时，经呼吸科与感染科主任双签字后才能转入相应科室或定点医疗机构进行下一步治疗。

2.2.2 病人收治指征和方式的流程再造。严格把握收治入院的指征。对择期手术患者，告知病人尽量待疫情稳定后入院；对限期手术患者采取预约入院的方式，由专科接诊医师完成预检分诊，详细询问病人和家属的流行病学史和相关症状，开具胸部CT检查，经预检分诊、胸部CT排查并无异常，方可为患者办理预约入院；对需急诊手术或治疗的患者，由急诊科完成五级分诊后收入住院。若患者病情暂无法行胸部CT筛查，先实施抢救、安排收入相应专业的应急病房、做床旁胸片等检查，待病情稳定后再完善胸部CT检查，排除疫情后转入新病人区。若无法排除疫情，则收入感染科，需要急诊手术的患者在感染科专用手术室进行手术。

2.2.3 转诊转院的流程再造。①严格控制非疑似病人的转出，外科收治的非新型冠状病毒肺炎疑似病人严格控制转诊转院，疑难重症病人首先组织院内会诊，必要时邀请上级医院专家到院会诊救治，尽量减少病人在医疗机构间的转诊流动[9]。②疑似病人由发热门诊按照市卫生健康委统一调度，转运工作按照国家卫生健康委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》[10]执行，有效控制疫情，保障患者及转诊人员安全。③外院转入的病人未经急诊住院流程，任何专业不得擅自将患者直接收入病房。

2.3 围手术期管理的流程再造

2.3.1 术前审批流程再造。所有手术(限期、急诊)术前均严格完成疫情排查告知书(签字并指纹确认)、患者疫情排查表(签字并指纹确认)、患者家属疫情排查表(签字并指纹确认)、工作人员疫情排查表(签字并指纹确认)、胸部CT、手术审核表。专业主任审签《手术核准计划书》，审签后，通过微信报6项资料(疫情排查告知书、患者、家属、工作人员疫情排查表、胸部 CT、手术审核表)给外科党总支书记审批通过后，手术室护士长方可同意安排手术；夜间急诊手术，由手术专业的一、二线值班医师完成，专业、手术室、麻醉科归口管理，次日补审签流程。

2.3.2 术前管理流程再造。落实4个关口闭环管理。第一关口：手术专业，若无四表一书和胸部CT，专业不得同意手术。第二关口：麻醉科，若无四表一书和胸部CT，麻醉科术前访视停止手术。第三关口：手术室入室前，若无四表一书和胸部CT，拒绝入室。第四关口：术前三方核查，若无四表一书和胸部CT，麻醉师不得麻醉。

2.3.3 术中管理流程再造。在紧急抢救生命，无法行胸部 CT 检查、准确排查疫情的情况下，所有工作人员执行三级标准预防在感染科应急专用手术室进行手术。手术时，患者家属在病房等候，不得在手术室外聚集等候。

2.3.4 术后管理流程再造。按照术后病人护理常规执行围手术期病情观察和护理。尤其注意体温观察，每日2次监测在院病人和陪护的体温，危重、手术患者每日监测4次。警惕术后的发热和术后呼吸道症状以及实验室检查与新型冠状病毒肺炎相混淆。胸外科术后肺部CT影像、所有外科术后患者出现发热、咳嗽、腹泻等症状都不容易与新型冠状病毒肺炎区别[11]。医务人员在排除手术并发症的情况下，积极完成胸部CT检查。仍然无法鉴别诊断时，提请MDT小组会诊，会诊仍然可疑时转入感染科或者定点医院。

2.4 员工培训和考核流程的再造

采取线上线下分层培训和考核的方式，进行医生、护士、规培学生和工人的培训。组织员工利用多种在线工具进行线上集中培训，并要求提交线上问卷考核截图。线下采取分层考核的方式，每日晨会由科主任和护士长分别抽考组长医生和组长护士，再由组长抽考组员，医教部、外科部、院感办、护理部随机抽考科室人员检验培训效果。

2.5 物资管理流程的改造

防护用品由采购办根据病区病人数、病区工作人员数、病区防护物资库存数按照分级防护的原则[12]定量向科室发放，不再由科室申报领取。科室由党支部管理，组织委员发放，纪检委员审核，领用人签字，每日由组织委员上报物资领用及剩余情况。防护物资主要保障发热门诊、感染科、检验科等重点科室、重点岗位的使用。

3 成效

515例手术病人经排查有一例疑似病例，经核酸检测后排除。所有病例均顺利完成手术，目前已出院252例，其余均在恢复中。外科系统未出现一例确诊病例和医务人员感染。

4 讨论

4.1 物理空间的流程再造有利于减少病人之间的相互接触，减少疫情的传播

改造物理空间流程，将病人分区域进行分诊和收治，可减少病毒在空间范围内的传播，减少交叉感染。减少进出的通道，发热门诊和急诊空间位置接近，可以确保每一位入院者都接受体温的检测，减少预检分诊点的设置，让发热病例直接进入发热门诊，减少院内穿行的危险；紧急建立疫情专用手术室，与原来的手术室分开，最大限度地减少疑似病例对手术室的污染，确保其他手术顺利开展；外科病房分区域收治病人，可以有一个缓冲时间，在缓冲时间内进行再次留观排查，减少对其他病人的传染可能，同时也有利于工作人员分级防护，尽量减少防护物资的消耗。

4.2 病人收治和手术管理的流程再造有利于多个关口的疫情排查，避免新型冠状病毒肺炎的漏诊和误诊

手术室的疫情防控尤为重要，一旦手术室污染，后果不堪设想。有研究[5]指出，以胸部或肺部其他病变就诊的隐匿性冠状病毒感染患者很容易漏诊。所以我们要采取全面、全程的排查，采取标准预防，实施MDT流程，避免新型冠状病毒肺炎的漏诊和误诊。

4.3 员工培训的流程再造减少人群的聚集，分层考核的流程再造确保培训效果

新型冠状病毒肺炎作为一种新型疾病，员工对其相关知识和防护都不太知晓，必须加大培训力度，确保人人知晓，才能做好疾病的筛查，避免漏诊误诊，避免工作人员感染。采用线上线下分层培训和考核，以减少人员聚集和流动，同时也可确保培训效果。

4.4 物资管理流程的再造有利于节约资源

在战时状态，全国医院的防护物资都匮乏，作为新型冠状病毒肺炎非定点治疗机构的大型三级甲等综合医院，我们的防护物资极度匮乏，必须把物资管理纳入纪检监察的范畴，加强物资的透明、节约管理，从而确保重点部门和应急情况的物资供应。

5 结论

新型冠状病毒感染的疫情作为突发事件对医院的管理尤其是外科手术病人的管理提出了严峻的考验。我们应该以疫情防控为主，采用网格化管理，做好疫情排查五级分诊，全员、全程、全面覆盖，确保手术病人和工作人员的安全。