卫生体系视角下的中国与印度医疗旅游业比较研究

章 伟 吴奇飞

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

医疗旅游是指旅游者离开其居住国到其他国家进行的以医疗为主要目的的旅游活动[1]。我国早在上世纪九十年代就开始了医疗旅游业的探索，但发展至今尚未形成像美国、英国、印度、泰国等国家那样分工明确、有效协作的医疗旅游业。相比之下，同为发展中国家的印度从上世纪九十年代开始发展医疗旅游业，至今已经成为世界第三大医疗旅游目的地。随着近年来国际经济形势持续低迷以及国内经济结构转型升级，我国经济下行压力增大，部分地区开始尝试将医疗旅游作为一个新的经济增长点加以发展。由于我国的医疗旅游业正处于起步阶段，我们需要借鉴和参考印度成功的经验，同时要反思它们在发展中遇到的问题，因而需要我们从不同角度对中国和印度的医疗旅游业进行比较分析。

目前国内学者对于印度医疗旅游业的研究局限于简单的经验介绍或比较分析，无法提供一个全面且具有内在联系的统一分析框架。詹丽[2]总结了印度医疗旅游发展成功的经验以及面临的风险；陈利君[3]分析了印度医疗旅游业快速的发展原因以及面临的困境与问题；张彩霞[4]从旅游资源和制度环境两个方面比较分析了中国和印度的医疗旅游业。这些研究都无法从整体的视角分析印度的医疗旅游成功的原因，以及在发展中会出现这些问题的原因，而这正是本研究所关心的。因此，我们借鉴了新加坡学者Nicola提出的分析性框架，以整个卫生体系为视角，从行业治理、监管、人力资源、筹资、服务提供五个方面比较分析中国和印度的医疗旅游业，既考虑到了系统性的问题，又能够从微观层面分析功能性的问题[5]。同时，我们对该分析框架进行了一定的修正，放弃了国际层面的行业治理分析，将区域层面的行业治理分析改为国家层面的治理分析，从供给侧和需求侧两个方面来比较中国和印度的医疗旅游筹资，使我们的分析框架更加符合现实情况。

1 中国和印度医疗旅游业多维度比较

1.1 中央政府层面、地方政府层面的行业治理比较分析

医疗旅游的服务提供和利用过程包含资金、设备、药品、信息甚至卫生服务人员等要素的区域间流动，横跨健康、旅游、贸易等多个部门，涉及到的利益极其复杂，因此需要在不同层面上对它们进行治理以规范行业发展。

1.1.1 中央政府层面。在中央政府层面上，职能部门设置以及权限的不同可能会影响医疗旅游业的发展。在机构设置方面，中国由不同部门分别负责医疗相关事务，国家卫生与健康委员会(简称卫健委)负责医疗机构准入、服务质量评价等,外交部负责医疗旅游签证,市场监督管理局负责规范医疗旅游服务市场；印度则选择由专门的国家机构负责管理医疗旅游事务，旅游部下属的国家医疗旅游委员会负责制定医疗旅游产业的发展政策和行业规范，同时还设置了医疗旅游管理研究所(Institute of Tourism and Travel Management， ITTM)，为医疗旅游业发展提供培训、教育和咨询服务。在机构设置上的差异反映了医疗旅游业发展的不同导向，印度的医疗旅游业主要是由旅游部门发起和推动的，它将医疗旅游作为一种新的旅游产品在旅游市场中实现差异化竞争，从而带动整个旅游行业的持续性发展；而中国的医疗旅游业主要是由卫生行政部门主导的，目的在于满足不同人群多样化的卫生服务需求，目标消费人群主要还是以国内游客为主。

在医疗旅游的产业政策方面。印度中央政府出台了《国家健康政策2002》(National health policy 2002),在旅游投资、税收、设备进出口等方面给予了极大的优惠和扶持[6]。相比之下，我国医疗旅游相关的产业政策出台时间较晚，也没有明确的发展规划。原国家卫生计生委等五部门联合印发了《关于促进健康旅游发展的指导意见》(国卫规划发〔2017〕30号)，国家中医药管理局出台了《关于促进中医药健康旅游发展的指导意见》(旅发〔2015〕244号)，但相关的配套制度尚未出台，政策在基层落地和产业的发展也需要时间，因此在推进医疗旅游发展方面还有很多的工作要做。

1.1.2 地方政府层面。印度的地方政府是医疗旅游业发展的主要推动者，主要负责制定行业发展规划和行业标准、从业人员的市场准入和培训、提供专项资金、市场开拓与宣传。但不同地区发展策略有所不同，喀拉拉邦以草药作为健康旅游主打品牌，班加罗尔则将打造前沿的国际医学中心作为未来发展方向。部分地区成立“市场开发援助计划”项目(MDA)，旨在为医疗旅游服务提供者提供资金支持[7]。

中国的地方政府在发展医疗旅游业的行业政策和具体做法上还有很多可以改进的地方。首先，除了海南省，多数地方政府通常未设置专门职能部门来管理医疗旅游事务，最多只是由卫生健康或旅游部门作为牵头部门，相关管理职能依然分散在各个部门，部门间协调还有待加强；其次，多数地方政府并没有出台专门的医疗旅游行业政策或发展规划，而是将其作为医疗卫生政策或者规划的一部分，更没有相应的配套制度和资金支持；第三，医疗旅游业发展策略和战略定位上呈现趋同性，没有将医疗旅游和地方特色相结合，同时地方政府在市场开发和培育等方面的投资缺乏动力。

1.2 医疗旅游业的监管

行业准入是政府履行监管职责最基本的职能。在我国医疗领域中负责行业准入的主要是政府部门，发改委、卫健委负责医疗机构的准入，卫健委负责卫生人员的准入，国家药品监督管理局负责药品、器械的准入。医疗旅游业中非医疗领域的人员、机构、相关服务和产品准入由旅游局、工商管理局等部门负责。印度负责准入事务的不限于政府部门，还包括行业协会(例如医学委员会)，印度医学委员会负责卫生人员的准入，卫生与家庭福利部负责医疗器械和药品的准入，地方政府负责医疗机构的准入。印度在卫生行业准入方面宽松很多，对于医疗机构的开设几乎没有限制，对于医生、护士等卫生人员的执业范围的限制相对较少，并且在药品、医疗器械等方面减少审批手续。

医院评审是政府积极发挥行业监管职责的一项重要任务。我国所有公立医疗机构实行登记评审制度，私立医院则可以自愿申请参与评审。评审标准由国务院卫生行政部门制定，具体实施由当地政府的卫生行政部门负责,评审的主要依据是原卫生部颁布的《医院评审暂行办法》(卫医管发〔2011〕75号)。印度医疗委员会和卫生与家庭福利部负责医疗机构的评审工作，它们共同颁布了《医院星级标准管理制度》，依据医院的整体水平将其划分为三个星级，以此作为患者就医选择的参考标准。医院与卫生服务提供者国家认证委员会(National Accreditation Board for Hospitals and Health Providers, NABH)负责制定医疗服务质量标准，标准涵盖了机构注册、运营、手术前、手术中、手术后、随访等整个医疗服务过程，同时强调专业技术水准和医院治理水平。

除了政府的评审，行业评价也对医疗旅游业的发展起到重要的作用。目前JCI认证是国际上普遍认可的行业质量标准。截止2016年，我国得到JCI 认证的医院一共有110家，而印度只有38家[8]。此外，印度的医疗机构还参与了国际卫生保健行业质量协会认证、德国莱茵国际服务质量认证、美国医疗卫生信息与管理学会认证。这些行业认证为印度医疗服务质量提供了保障，提高了印度医疗机构在国家医疗旅游市场的社会声誉；相比之下，我国的医疗机构在国际医疗旅游市场上的知名度和美誉度不如印度，其中一个重要原因在于我国的医疗机构注重的是国内医疗旅游市场的美誉度，对国际医疗旅游市场的重视不够。

1.3 卫生人力资源

中国在卫生人员执业管理方面更为严格，印度的管理相对宽松。印度的医师、药师、护士注册分为临时性注册和永久性注册，前者的执业时间、执业范围、执业地点是严格限制的，后者则没有限制，而中国的卫生人力资源的注册制度和印度的临时性注册制度类似。印度为了促进医疗旅游的发展，在人才管理方面放宽了限制，鼓励卫生人才的地区间和机构间的流动，以及外国优秀人才的引进[9]。我国对于卫生人才的执业地点和范围做出了严格的限制，并且规定外籍医生在华的执业时间不得超过六个月，这极大限制了卫生人力资源的利用效率。

卫生人才的国际化程度也是影响医疗旅游发展的重要因素。印度的医学教育继承了英国的医学教育体系，其培养的医学人才在国际上的认同度较高；其次，印度在欧美国家有大量的移民医生群体，这些医生经常和印度本土保持着密切的联系，将欧美国家的患者介绍到印度就诊，为印度提供了大量的海外客户，极大促进了印度医疗旅游业的发展[10]；相比之下，我国的医学教育在学位制度、准入制度和医学继续教育等方面依然与西方国家存在着差别，并且由于语言的劣势，我国的医学人才国际化程度相比印度还有一定的差距，也没有印度那样庞大的移民医生群体。此外，现阶段我国政策对外籍医疗人员的执业时间和执业范围限制较为严格，潜在地影响了医疗旅游服务市场的国际化程度。

1.4 医疗旅游的筹资

医疗旅游的筹资可分为两个部分：供给侧筹资和需求侧筹资。供给侧的筹资问题是从医疗旅游服务提供的角度分析资金来源和结构问题，包括政府财政支出和商业投资。需求侧的筹资问题主要是医疗旅游服务利用者的资金来源问题，筹资来源主要包括社会保险、商业保险以及个人支出。

在医疗旅游领域，政府投资所占比重较小，通常用于专项支出。政府投资在印度的医疗旅游业中较为典型，主要用于医疗旅游服务的市场推广和基础设施建设，例如印度中央政府曾投资65 亿美元用于改善医疗旅游设施。目前我国在政策层面尚未提及医疗旅游领域的政府投资，只是要求在财政政策层面加强对医疗旅游业的支持。同时，各地区在落实政策时进度不一、侧重点也有所不同，上海发改委等五个部门发起成立了国内第一个医疗旅游产品开发与推广平台,海南主要是在基础设施建设和招商引资方面发力。

商业投资是供给侧最主要的资金来源。印度中央政府和地方政府都鼓励医疗领域的投资，并且出台了五年税收优惠政策，支持企业到印度二线、三线城市投资设立医疗机构。得益于政府的支持和宽松的政策环境，印度医疗领域的风险投资异常活跃，仅2015年医疗领域就实现了2.77亿美元的投资交易[11]。相比之下，我国医疗领域投资主要还是集中于养生、养老、康复等门槛相对较低的领域，也有部分投资机构开始关注专业性较强的综合性服务，例如红杉资本、携程、恒大健康集团等开始积极布局健康旅游产业，为中高层收入人群提供高端服务[12]。另一方面，由于医疗行业的准入门槛较高，前期投入成本巨大，以及公立医疗机构的竞争优势，实际上形成了对民营资本的准入障碍。

需求侧的筹资以个人支出为主要来源。印度医疗旅游业的主要目标群体是发达国家和周边国家的国际游客，他们所接受的服务主要是高度个性化的医疗护理服务，期间产生的医疗费用主要由个人承担。此外，医疗保险支出(包括社会保险和商业保险)也逐渐成为印度医疗旅游业的重要筹资方式。为了提高印度医疗机构在国际医疗旅游市场的竞争力，印度在政策层面上鼓励医疗机构和客源国的商业保险公司和社会保险机构合作，将这些服务纳入保险报销范围，降低服务利用者的费用负担，例如美国蓝十字和蓝盾公司允许其参保者在印度接受医疗服务，英国NHS也允许患者到印度接受医疗服务以缩短候诊时间[13]。我国的医疗旅游还处于起步阶段，目标消费人群还是以国内中高收入群体为主，国际游客数量较少，因而患者个人支出成为医疗旅游业主要的筹资来源。上海、海南等部分地区医疗机构开始尝试与客源国社会保险和商业保险机构合作，例如上海东方医院和法国国家社会保险计划签署了长期合作协议，法国人在华的所有医疗费用都可以得到结算报销，但这只是个例，在中国医疗服务提供者与国外的保险公司有效和广泛的对接方面，我们还有很长的路要走。

1.5 卫生服务提供

中国和印度的卫生体制存在较大的差异，卫生服务提供方面的差异尤为明显，主要体现在服务提供主体上，这种差异一定程度上能够解释两国医疗旅游发展的差异。

服务提供主体的差异。私立医疗机构是印度主要的卫生服务提供主体，这些机构通常规模较大且实力雄厚，拥有先进的医疗器械和高素质的医务人员，在国际医疗旅游领域具有较高的知名度。此外，这些机构还积极与国外医疗机构建立合作关系，或者在国外投资设立医疗机构，为国外居民提供医疗服务；同时，它们和第三方中介组织合作，利用印度先进的信息技术为国外居民提供远程医疗信息咨询服务。我国的医疗旅游业中，公立医疗机构(特别是公立医院)是服务提供主体，民营医疗机构或合资医疗机构作为补充。公立医疗机构的首要目标是满足基本医疗服务需求，在医疗资源有限的情况下，像医疗旅游这样的特需医疗服务的供给就会受到限制。

从服务项目来看，印度的医疗旅游服务主要包括三大类：专业化的医疗服务、印度传统医学以及休闲养生服务。专业服务包括器官移植、癌症治疗、整形美容、试管婴儿等治疗性质的服务，传统医学包括阿育吠陀疗法、瑜伽疗法、尤纳尼疗法、悉达疗法等，休闲类服务包括瑜伽、SPA温泉、日光浴等预防保健服务。相比之下，我国开展医疗旅游地区提供的服务种类比较单一，服务项目类同，主要是以中医药为特色的休闲养生、疗养、医养结合的服务项目，少部分地区会提供高水平的肿瘤治疗、器官移植等服务；另一方面，这些地区缺乏高水平、具有市场竞争力的服务项目，海南、四川等地区提供的诸如养生休闲之类的服务准入门槛较低、规模小，难以形成持久的吸引力和竞争优势。

2 讨论

2.1 政府在医疗旅游业发展中的责任

通过前面的对比可以发现，医疗旅游业的发展离不开政府部门的支持。政府部门在医疗旅游领域的作用主要体现在三个方面：市场准入、产业政策以及行业监管。

在市场准入方面，中国的准入政策比印度要严格的得多，这样做的目的是为了保证医疗服务质量，但同时也导致了区域之间卫生资源不能充分流动，以至于旅游资源丰富而医疗资源匮乏的地区的医疗旅游业发展受到限制。印度在市场准入方面要宽松的多，因而卫生人力资源等生产要素能够在不同区域间自由流动，促进了医疗旅游业的蓬勃发展。另一方面，市场准入宽松可能使得医疗服务质量得不到保障，特别是在缺乏医疗事故或医疗纠纷处理机制的情况下，一旦出现医疗事故将会对整个行业产生严重的不良影响。因此，我国各地区在发展医疗旅游业过程中应该平衡医疗服务质量和市场准入之间的关系。

在产业政策方面，中央层面政策滞后、地方层面政策落实进度不一、配套制度不完善等问题比较突出。产业政策的作用不是代替市场做出选择，而是构建制度层面的市场规则，从而使市场更好地发挥作用[14]。但目前各个地区出台的发展规划或者是产业政策都体现着很强的“计划”思维，代替市场参与者做出选择，制度层面的市场规则没有引起应有的重视，例如医疗器械和药品的进口审批流程简化、卫生人力资源的自由流动、国外游客医疗纠纷处理等制度层面的问题亟待解决。另一个比较突出的问题就是各地区的政策趋同性，例如各地区都将中医药作为医疗旅游发展的特色，却又无法推出具有地方特色的服务项目，导致这些地区在实践中的医疗旅游同质化竞争比较严重。

印度对于医疗旅游行业的监管比较宽松，但出现医疗纠纷或医疗事故的现象却很少，这主要得益于非正式的监督机制，即行业声誉和社会评价。印度医疗旅游成功的优势在于医疗服务的价格低廉，但这种优势得以保持的前提条件是医疗服务质量，为了能够在竞争激烈的国际医疗旅游市场上保持这种优势，印度的医疗机构就有足够的动力持续改善医疗服务质量。我国医疗行业主要依赖于正式的监管机制，即来自政府部门的评审，评审结果可以影响到国内居民的就医选择。但是，评审结果在国际上的认同度较低，无法为国际游客就医选择提供权威的参考标准，这对于我国的医疗旅游发展是极为不利的。以政府部门评审为代表的正式监管机制在国际上认同度较低，行业声誉或社会评价这种非正式监管机制具有内在的不稳定性和不可持续性，如何平衡好两者之间的关系是我国医疗旅游业在今后的发展中值得思考的问题。因此，政府部门在掌握医疗机构评审的主动权的基础上，应该鼓励国内医疗机构适度参与国际组织的评审和认证。

2.2 公立和民营医疗机构在医疗旅游业中的角色

中国与印度医疗旅游业另一个显著差异就是服务提供者的不同，印度主要以私立医疗机构为主，中国主要以公立医疗机构为主。这种差异与两国的卫生体制有关，同时也表明印度医疗旅游的发展模式可能并不适用于我国，印度的经验只能借鉴而不能照搬。目前学术界对于医疗旅游服务提供主体展开了激烈的争论，支持私立医疗机构的认为由公立医疗机构提供医疗旅游服务会影响其基本医疗服务的提供,而支持公立医疗机构的认为医疗旅游对卫生服务质量要求较高，而目前我国民营医疗机构的还达不到相应的水平[15-16]。

从现实情况来看，中国的公立医疗机构和民营医疗机构之间形成了一定的分工，前者提供的服务主要是高端的专业技术服务，这类主体的规模大、数量少，服务的人群主要是高收入者；后者偏重于体验型的休闲养生类、中介类服务，这类主体规模较小，但数量众多，其服务对象覆盖了不同消费水平的顾客群体。由于我国的医疗旅游业起步较晚，市场发展尚不充分，市场分工不明确也不稳定，这种基于专业技术形成的分工到底能否持续下去尚无法形成定论。我国目前鼓励社会资本进入医疗服务领域，在市场准入、保险支付待遇、机构评价等方面给予支持，随着私立医疗机构的技术水平不断提高、行业管理也日趋规范，目前的这种分工格局极有可能会被打破。相比之下，印度的医疗旅游服务市场要成熟很多，市场分工也更加明确和稳定，凭借雄厚的私人资本投入和稳定的消费群体，私立医疗机构将会长期成为医疗旅游服务的提供主体。因此，公立医疗机构还是民营医疗机构应该成为服务提供主体这种争论是没有意义的，应该鼓励它们利用自身优势同台竞争、功能互补。

3 结论

我国的医疗旅游业尚处于探索发展阶段，在政策法规、管理制度、市场监管等方面还需要进一步的完善，医疗旅游行业的利益相关者应该积极履行各自的职责。卫生行政部门要成立管理旅游事务的职能部门，从制度层面做好顶层设计和战略规划，在市场准入、医疗机构评审、医疗服务质量监管、医疗纠纷处理等方面进一步完善法规体系和管理制度；医保部门应该与国外医保机构和商业保险公司谈判与协商，将我国医疗服务项目纳入其保险覆盖范围，提高客源国患者的支付能力、降低其疾病经济负担。医疗机构要结合自身情况明确市场地位和发展策略，利用自身特长和优势提供个性化的医疗服务；同时在提高服务质量的基础上降低服务成本，以比较优势吸引外国患者。最后，要积极与国际第三方平台合作，加强在国际医疗旅游市场的宣传以提高国际知名度。