标准外伤去大骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿效果分析

杨启锋

河南西平县人民医院神经外科 西平 463900

硬膜下血肿约占外伤性颅内血肿的40%，多属于急性或亚急性，其中急性硬膜下血肿起病急、病情重、进展快，若未及时施救，可因脑缺氧、急性脑水肿、颅内压升高和脑疝等，严重影响患者的预后，病死率可高达46%[1-2]。选取2016-06—2019-06间在我院接受治疗的76例急性硬膜下血肿患者，分别实施常规骨瓣开颅术和标准外伤去大骨瓣减压术，现对疗效进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组76例患者均根据病史、临床表现和头颅CT检查确诊。凝血功能正常、无严重胸腹脏器合并伤、四肢骨折、精神疾病及呼吸功能障碍。患者及其家属均知情同意并签字，本次研究经院伦理委员会批准。随机分为2组，各38例。对照组：男22例，女16例；年龄20～65岁，平均49.36岁。交通事故伤19例，坠落伤12例，暴力击打伤7例。瞳孔散大：双侧22例，单侧16例。观察组：男23例，女15例；年龄22～64岁，平均50.24岁。交通事故伤18例，坠落伤13例，暴力击打伤7例。瞳孔散大：双侧23例，单侧15例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

1.2手术方法[3-4]根据术前头颅CT检查结果明确血肿量并标记血肿位置。全麻后予以仰卧位。观察组标准外伤去大骨瓣减压术：选择额颞顶发际内中线旁2～3 cm处做弧形切口，至耳屏前1 cm处达颧弓水平。常规钻孔，标准去骨瓣15 cm×12 cm。弧形切开硬脑膜至颅顶，将血肿及梗死的脑组织彻底清除并严密止血。生理盐水冲洗蛛网膜下腔，逐层缝合关颅。对照组行常规去骨瓣开颅术：经头顶马蹄形切口做6.0 cm×8.0 cm的骨窗。将硬脑膜切开后，彻底清除血肿及梗死的脑组织，常规减压，确认止血彻底后逐层缝合关颅。术后均加强抗感染、维持水和电解质代谢平衡、营养支持等常规干预。

1.3观察指标(1)采用格拉斯哥昏迷指数(GCS)评价手术前后的神志改善情况[5](总分15分。轻度意识障碍：12～14分，中度意识障碍：9～11分；昏迷<8分)。(2)术后第1、3、5 天的颅内压。(3)是否出现脑脊液漏、急性脑膨出等并发症。

2 结果

2.1GCS评分2组术前GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后观察组GCS评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组GCS评分比较分)

2.2颅内压2组术前颅内压比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、3、5天，观察组颅内压水平均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组颅内压比较

2.32组并发症比较与对照组相比，观察组并发症发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

急性硬膜下血肿根据头部外伤史、伤后即出现逐渐加重的意识障碍并伴有颅压增高症状及CT检查结果可明确诊断。同时尽早手术改善颅内压水平和解除脑组织受压状态、清除血肿、恢复中线移位，对挽救患者生命、改善预后具有重要意义。

常规去骨瓣开颅术虽可减轻脑组织受压，但创伤较大，减压不彻底；而且在清除血肿和梗死的脑组织时，易损伤部分正常脑组织而影响疗效。因此，近年来标准外伤去大骨瓣减压术已逐渐成为治疗本病的首选术式。其主要优势有：(1)将封闭固定容积的颅腔开放，增加了储备容量，有利于解除脑组织受压。(2)术野广阔，可充分显露颅中窝、额颞顶叶的血肿，便于精准清除血肿和梗死脑组织，消除占位效应。(3)骨窗面积大，可有效减轻因脑水肿对侧裂区及颞叶底面血管的压迫，颅内压及时得到控制，改善脑血管痉挛状态，恢复脑组织血供。(4)直视下施术，利于查找出血部位和严密止血，防止术后继发出血。(5)可充分暴露颅底，避免撕裂横窦及矢状窦桥静脉，降低并发症发生风险。并能抬起颞叶，利于颞叶底面得到可靠的减压效果，促进颞叶沟回疝复位。

我们的资料显示，较之对照组患者，观察组患者术后的GCS评分、颅内压控制效果及减少并发症风险等方面均有显著优势，与有关研究的结果[6]一致。为保证疗效，我们体会：(1)严格掌握手术指征，对伴有脑疝晚期症状、呼吸衰竭或GCS评分≤3分的患者，不宜实施标准去大骨瓣减压术。(2)术前应常规脱水治疗，以降低颅内压。(3)术中颅内压较高时，应先于硬膜上做一小口，待颅内压降低后再施术，以防脑膨出。一旦发生脑膨出，需去除骨瓣、敞开硬脑膜，并迅速将切口缝合，切勿盲目将局部脑组织切除。