患者知情不同意原则的适用及其限制*

王丽莎

早期的医患关系是一种以医师为中心的“医疗父权”（Medical paternalism）模式，在这种模式下，医疗内容的决定与执行都是由医师命令，患者只需遵循。[1]因为当时普遍认为医师具有专业知识，能为患者作出最好的决定，而且治病救人是医师的天职，医师所作的决定必定是以患者的利益为主要考量。然而，随着医学科技的发展，医疗行为的态样日趋复杂，“医疗父权”体系的理论也逐渐受到怀疑。现代的医疗模式强调“以病人为中心”，注重病人身心的照顾，强调尊重患者的自我决定权利。人格尊严是宪法的基本价值之一，其最核心的思想是人类自我决定的权利。因此，在医患关系中作为患者的人不应当被视为医疗的客体，也不因其患有疾病而丧失人性尊严保障的自我决定权。同时，患者对医疗行为的自主决定并非任意或盲目的，为了保障自主决定这一抽象的人格权，就要求医师必须在病人作决定前提供充足的医疗资讯，因此发展出医师有说明的义务，以维护患者自我决定权。[2]医师说明义务常被强调的，是要求医师将诸如并发症、副作用、死亡率等医疗行为的风险告知患者，给患者提供信息以让其选择是否接受该风险。[3]这就是患者知情不同意的理论基础。

一、患者知情不同意原则的提出

19世纪以来，随着社会的进步和医学的蓬勃发展，患者自主意识增强，逐渐从盲目服从医师的指示和权威到与医院抗争；同时，医疗机构盈利化和组织化的不断发展，医、患间的相互交流也不断减少，这都在无形中降低了患者对医务人员的信赖程度，加剧医、患之间关系的分离。所以，患者更多地期望自己作出和自身重要利益有关的医疗决策时，可以先充分地了解自身疾病的情况、治疗的可选方案及危险性、治愈率等相关方面的信息。

但是，由于医疗的专业性和人体的复杂性，患者对于自身所患疾病的基本情况、可能的发展、可以采用的医疗手段以及不同治疗措施所可能产生的后果等，往往是通过医务人员知晓的。所以，医务人员应当以患者能够理解的语言充分告知他们这些内容，然后，让患者自己决定是不是接受进一步的治疗以及治疗的手段和方法，这在学理上被称为“知情同意”原则，[4]其本质是对患者自我决定权的尊重。有学者曾经说过，“知情同意法则是自我决定在医疗领域的体现”。[5]但是，患者自我决定权不仅有知情后同意的权利，更有知情后选择不同意的权利。

阻碍我国患者知情后不同意权利行使的原因，并非只有传统的“医事父权”，还有由我国台湾地区学者杨秀仪提出的“亲属父权”。“亲属父权”指以家庭为核心价值，表现为亲属出于对患者的保护，会父权式地代替患者过滤医疗相关信息并作出决定，其是台湾地区医疗文化下所产生的一种特有的医患关系。[6]实践中，经常会出现患者家属要求医务人员向患有重病的患者隐瞒病情、而由自己作出医疗决定的情形。因此，这种情况下，法律制度应当如何规范、司法实务应当如何运作，才能切实保障患者知情不同意的权利是值得深思的。

知情不同意原则是宪法“人性尊严”这一价值在私权领域的投射。法秩序的强制力之所以能正当化，就在于它要维护这个共同体成员间的最根本承诺，如果抵触、违背这一承诺，就失去了正当性。这种解释下的人性尊严，作为“法概念”而言，其所要保护的便是人人（不分智愚、穷富、强弱等条件）都能平等享有“人的主体性”和“自主的自我形成”“自我决定”的权利。[7]因为人的尊严体现在主体的自我决定，宪法最基础的价值就在于保障每个人的人格均能自由发展。[8]

二、患者知情后不同意原则的适用

患者自我决定权不仅是知情同意原则的体现，更是知情后不同意原则的延伸。在有多种治疗方法可供患者选择的情况下，原则上，根据患者自己的意思来选择治疗的方法。患者享有要求医师告知说明的权利，并在得到相关自身身体、健康及治疗信息的基础上，作出选择的“治疗选择权”。治疗方法选择权保护的内容，是自己决定自身的人格利益，包括基于本人自我决定权选择某种治疗方式（特别是个人生存方法）的原则。

基于患者的身体状况和治疗的信息，选择自身的治疗方法这一治疗选择权，也是一种患者生存方法的自我决定权。当患者的选择和医师的治疗方案不一致时，特别是牵涉到可能侵害患者自身生活方式的自我决定权时，应当注意的是，即使患者所选择的治疗方案在医学上是不合适的、会对患者的生命品质有重大影响，医师的裁量权也会被患者的治疗选择权所限制，患者也应当享有知情不同意的权利。

基于患者自我决定权而产生的尊重其特殊生存方式的判例，如1998年2月9日日本东京高等裁判所作出的判决：“各个人所有的自己的人生的生存方式，或是承认由什么由来比生命更优越的价值是自己能决定的。”在该判决中，就算有行使与生命的丧失连接在一起的自我决定权，在非常被限制的条件下，明示了是有被尊重的情况。[9]

患者的自我决定权是否包含拒绝治疗的权利，可能涉及到当患者拒绝治疗时，医师是否仍有救助义务的问题。同时，医疗相关法规或刑法的规范是否可能构成自我决定权的界限，例如患者因个人信仰拒绝医生为其输血，或者患者拒绝维持生命所必要的医疗时，医师是否有救助患者的作为义务，这些问题尚未达成共识。

我国台湾地区有学者主张，台湾地区性的“医疗法”第六十条第一项和第二十一条①虽然要求医院或诊所对危急患者予以紧急救治，不过不得据此认为医师具有一般的紧急救治义务，仍应认为在医师未有先行的医疗行为或与患者之间尚未订立医疗契约时，对于发生紧急情况之患者，并不负有保证人责任，不须尽其救治之医疗作为义务；但是，公立医院设有急诊处的，医师即使没有先行的医疗行为或与患者之间订立医疗契约，仍具有紧急救治义务，未履行此义务而造成患者的健康受损或发生死亡结果，应负业务上过失伤害或致死的责任。[10]甚至，有学者不区分公立和私立医院，提出这两条规定的“紧急救治义务”不仅属于公法上的义务，同时也已达到刑法上作为义务的强度，且此等义务可作为过失犯注意义务之基础，当医师、医院或诊所违反紧急救治义务而导致危急患者死亡或伤势恶化时，则有构成“刑法”第二百七十六条第二项“过失致死罪”或第二百八十四条第二项“过失致重伤罪”。[11]

上述观点值得商榷，我国大陆地区《医疗机构管理条例》中也有类似台湾地区“医疗法”和“医师法”的规定，但是这种义务是一种被动的强制缔约义务，而非法定急救义务。从比较法来看，医师对患者的医疗义务均来自医患关系，而没有来自于法律规定，如果医患关系不成立，医师并不会因为持有国家颁发的医师证书或执业执照就对一般人负有救治义务。而且，由于医疗科技的发展，对于垂死者或意识已经丧失的患者，可以使用心肺机维持其心脏与呼吸的机能，然而一般认为生命权应该包括自然死亡权以及相当于人性尊严的死亡，因此如果没有垂死者或其至亲的同意，或其推测的承诺，医生无权对患者开展任何医疗行为，医生假若独断独行，则侵害了患者的自我决定权。因此，在患者意识清醒且明确表示拒绝医疗的情形，医师即使不予以救治也不构成对强制诊治义务的违反。当事人的权利义务间并无冲突，患者的自我决定权仍应受到优先考量，医师原则上并不得强制进行诊疗行为。换言之，医师具有紧急救治的义务，并不等同于其获得了对患者的身体、生命进行支配或强制治疗的权限。

三、知情不同意原则在重大疫情防治中的适当限制

通常情况下，患者在治疗中可以适用知情后不同意原则，但是在重大疫情防治中，该原则应受到适当的限制，尤其是在当前“新冠肺炎”肆虐之际。根据国家卫生健康委员会2020年1月20日发布的《中华人民共和国国家卫生健康委员会公告》，新型冠状病毒肺炎属于《传染病防治法》中的乙类传染病，但是《传染病防治法》第四条规定对该疾病采取甲类传染病的预防和控制措施。对此，该法第三十九条②进行了详尽的规范。此时，患者的自我决定权便受到一定的限制，对其治疗的行为也不再能够适用知情不同意原则。《突发公共卫生事件应急条例》第四十一条对传染病爆发时对患者或疑似患者应采取强制隔离措施也进行了规定，同时，第四十四条也指出，在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察措施的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者如果拒绝卫生行政主管部门或相关机关采取的医学措施时，也可由公安机关协助强制执行。也就是说，在重大疫情出现时，传染病患者或疑似患者的自我决定权应当让位于公共卫生的安全，而患者的知情不同意原则也应当受到相应的限制。

当然，这种限制仍然要尊重和保障患者的基本人权，不得违反现行法律法规规定，因为如果限制的手段和目的不成比例，将容易导致更加消极的影响”。[12]与我国大陆地区不同的是，台湾地区“传染病防治法”中通过隔离限制患者人身自由的增加了行政机关的公开说理程序，要求对于传染病患者实施或解除隔离均须出具“隔离治疗通知书”，而且隔离期超过30日的，还应当由专业医生进行再次的鉴定。[13]日本对传染病患者强制隔离不是由法院，而是几位医生、传染病专家和非传染病专家组成的专门传染病审查委员会审查。[14]

注释

①我国台湾地区“医疗法”第六十条第一项规定：“医院、诊所遇有危急病人，应现予以适当之急救，并即依其人员及设备能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延。”第二十一条规定：“医师对于危急之病人，应即依其专业能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延。”

②《传染病防治法》第三十九条：“医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施:（一）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；（三）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。”