快速康复外科护理在胸腔镜下肺结节切除术后未留置胸腔引流管患者中的应用

高网华，何瑛（通信作者）

南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科 （江苏无锡 214043）

随着生活水平的提高，人们对于健康体检越来越重视，而医学技术的发展伴随着影像计算机断层扫描技术的提高，肺部小结节的检出率逐年增高[1]，从而极大地提高了肺癌早期治疗率。近年来，快速康复理念受到了越来越多的重视，通过围手术期采用各种安全、可行的方法降低患者的不适感及并发症发生率，有效加快患者的术后恢复速度，缩短术后住院时间。与传统开胸手术相比，胸腔镜辅助下的胸部手术创伤小、恢复快、并发症发生率低，而胸部手术后常规放置胸腔引流管[2]，既给患者增加了疼痛感及不适感，又给患者上下床活动带来了不便，因此我科对临床上部分患者初步尝试了胸部手术术后不放置胸腔引流管，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月至2019年6月在无锡市人民医院胸外科行胸腔镜下肺结节切除术后未留置胸腔引流管的21例患者的临床资料，其中男7例，年龄28～74岁；女14例，年龄41～72岁。所有患者均无吸烟史及不良嗜好，肺功能正常，无严重基础性疾病病史；入院后均完善了术前常规检查，如胸部CT、心电图、心脏彩超、肺功能检查等，检查结果均表明心肺功能正常。

1.2 方法

患者行全身麻醉胸腔镜下肺结节切除术，术后当日给予患者床旁心电监护，并行常规抗生素、止痛补液治疗；术后第1天给予血常规检查，协助床边站立、床边X线胸片检查，X线胸片检查未见异常患者1～2 d后出院。

在以上基础上，患者均实施快速康复外科护理，具体如下。（1）术后病情观察：患者由于术中单侧肺通气，容易出现低氧血症[3]，术后应予以氧气吸入及床边心电监护，并密切观察其血压、心率、呼吸、血氧饱和度的动态变化，询问手术医师手术时间、术中患者出血情况等；由于术后未留置胸腔引流管，因此要严密观察患者的血压、心率情况及有无面色苍白、呼吸心率加快、出冷汗等活动性出血表现[4]，及时发现并排除胸腔出血的隐患。（2）手术当天护理：患者清醒后可进行床上活动，由于术后未留置胸腔引流管，患者左右翻身无管道的限制，亦无须将床头抬高，可根据患者的舒适度进行调整；早期床上活动既有利于加速血液循环，预防下肢深静脉血栓的形成[5]，还能促使余肺尽早充分膨胀，减少肺不张及肺部感染的发生。（3）术后第1天护理：患者生命体征稳定后，遵医嘱撤除心电监护，协助患者下床活动，由于术后未留置胸腔引流管，患者下床无须担心胸腔引流管受压或者脱落，根据患者对疼痛的忍耐程度，可选择下床活动、行走；术后早期下床活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合，防止深静脉血栓形成，尽快恢复胃肠功能和膀胱收缩功能，减少腹胀和尿潴留的发生。（4）术后疼痛预防：术后疼痛会导致患者早期床上活动、下床活动及开始行走时间延迟，患者恐惧活动，容易引起下肢深静脉血栓及一系列肺部并发症的发生，尤其是疼痛致使患者恐惧深呼吸及用力咳嗽，增加了肺部感染的概率，对患者的快速康复产生不利影响[6]；术后疼痛还会增加止痛药物的使用频率，增加住院费用，延长住院时间；而术后未留置胸腔引流管在一定程度上减轻了患者的疼痛，减少了止痛药物的使用，有利于患者自主咳嗽、尽早下床活动，有效减少术后并发症的发生，从而缩短住院时间，减少住院费用；减轻术后疼痛的方法有很多，目前正在尝试在中医学方面寻找缓解术后疼痛的方法，如耳针，由于耳部与人体的脏腑经络有着密切的联系，故刺激耳部穴位可疏通经络、调和气血，以达到止血、镇痛、消炎、解痉的作用，以中医基础理论为基础，结合脏腑辨证、经络辨证和现代医学，选取具有止痛作用的耳穴，如皮质下穴、神门穴等，均具有消炎、止痛、镇静的作用。（5）未留置胸腔引流管对患者心理的影响：术后未留置胸腔引流管减轻了患者对于胸腔引流管的恐惧心理，降低了患者对胸腔引流量的焦虑，提高了患者的舒适度；有研究发现，疾病的恢复和患者的积极情绪成正相关，积极情绪可改变患者的疾病认知，影响患者的疾病应对方式，促进疾病恢复，降低疾病复发率[7]；术后未留置胸腔引流管不仅减轻了患者的心理压力，消除了患者的心理恐惧，增加了患者的舒适度，提高了患者的主观能动性和治疗依从性，而且能够促进患者快速康复。

1.3 临床评价

统计患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间及满意度，观察术后并发症发生情况，并采用视觉模拟评分法（VAS，满分10分，评分与疼痛程度成正比）评估患者术后疼痛程度。

2 结果

21例患者均顺利完成手术，且围手术期间未发生死亡情况，手术时间28～120 min，平均48 min；术中出血量20～300 ml，平均127.6 ml；术后住院时间1～6 d，平均2.4 d ；术后当日及术后第1天VAS评分均低于2分，属于轻度疼痛，不影响患者的活动、饮食及睡眠；由于术后患者未留置胸腔引流管，疼痛减轻，患者的活动度明显增加；患者术后当天均在床上自行小便，术后第1天均可下床活动；患者术后第1天床边X线胸片结果均提示为胸腔少量积液，肺复张良好，无须进行特殊处理；20例未发生严重并发症，1例术后当日出现低氧血症，医师诊断为张力性气胸，行胸腔闭式引流术后，胸闷不适症状缓解；1例术中未行气管插管；在出院1周的电话随访中，患者均无不适主诉，住院期间满意度≥98%；出院2周拆线复查时，X线胸片结果均无异常，未发现有积气积液现象。

3 讨论

疼痛是手术后患者常见问题，近年来，减轻患者术后疼痛成为快速康复外科尤为重要的技术改进点。2014年，Bjerregaard等[8]报道胸腔镜手术后患者的疼痛主要由胸腔引流管引起。胸腔引流管致术后疼痛的可能原因为：（1）胸腔引流管压迫肋间神经；（2）胸腔引流管置入胸腔过长或扭曲，刺激膈肌或壁层胸膜；（3）术后胸腔引流管置入对胸膜持续摩擦；（4）胸腔引流管管径粗大且材质较硬；（5）许多患者对术后留置胸腔引流管存在恐惧心理，加之胸腔引流管刺激引起的疼痛，导致患者精神过度紧张。手术后部分患者精神压力大甚至产生焦虑症状，降低了患者的疼痛阈值，同时会使内源性镇痛物质分泌减少，进一步加重患者疼痛感。疼痛会兴奋交感神经，导致相关激素水平升高，抑制患者胃肠道功能，影响患者术后恢复。而我科进行的胸腔镜下肺结节切除术后未留置胸腔引流管明显减轻了术后因胸腔引流管而导致的疼痛感，提高了患者的依从性和护患合作的有效性，从而减轻了患者痛苦，加速了患者术后康复。

随着生物-心理-社会医学模式的提出和应用，快速康复外科成为一种新的治疗理念，其又称为术后快速康复，是指在围手术期采用一系列优化措施减少应激反应和并发症，加快患者术后康复。胸部手术术后未留置胸腔引流管成为我们新的尝试与创新，不仅改变了传统的临床治疗模式，而且提高了治疗效果。

总之，胸腔镜下肺结节切除术后未留置胸腔引流管涉及麻醉、护理、外科、医院管理多个方面，需做好统筹工作，各部门应当紧密合作，相互配合，且患者及其家属也应积极配合。本研究证实，快速康复外科护理应用于胸腔镜下肺结节切除术后未留置胸腔引流管患者中是安全可行的，既可减轻患者术后疼痛，伤口较为美观，还能为患者减少住院时间、住院费用，提高患者满意度；在护理层面，可减少护士工作量，减轻劳动强度，使责任护士能有更多的时间与患者进行沟通，进行宣教，及时发现各种不利康复的因素，并加以控制，使患者更好地配合治疗，早日康复。我们仍会通过对本研究患者进行长时间的回访，并增加样本数量，放宽评分标准，进行多核心的随机对照临床试验来进一步验证。