关节镜辅助MPFL重建联合胫骨结节内移截骨治疗复发性髌骨脱位临床观察

卢小斌，王勇，彭生元

1.商洛市职业技术学院附属医院骨科，陕西 商洛 726000；

2.榆林市中医医院骨科，陕西 榆林 719000

复发性髌骨脱位是一种常见的髌股关节疾病，此病多发于青年女性。它的发病机制尚未有一个统一定论[1]。相关研究显示，软组织异常或者损伤、骨性结构异常等是导致此病发生的重要因素[2]。运动能力下降、膝关节肿胀、疼痛等为此病的主要临床表现，对患者生活造成严重影响。据报道，传统保守治疗无法确保髌骨稳定，后期复发率高，而且随病情的发展可能会并发髌骨软化、关节炎等并发症，因此目前临床上多采用手术给予治疗[3]。手术治疗能很大限度恢复髌骨功能、能重建髌骨平衡力以及稳定性、降低并发症发生概率。目前临床上治疗此病的手术方式众多，单独使用任何一种手术方式治疗，其治疗效果均不显著。因此，目前临床上一般采用多种术式联合治疗，联合治疗的标准也尚未有一个统一定论。为了进一步研究多种术式结合治疗的临床效果，笔者对近年来我院收治的复发性髌骨脱位患者给予关节镜辅助内侧髌骨股骨韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建联合胫骨结节内移截骨治疗，取得满意效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月在商洛市职业技术学院附属医院骨科接受治疗的复发性髌骨脱位45例，其中男性6例，女性39例；年龄18~32岁，平均(25.38±1.74)岁。入选标准：①患者符合复发性髌骨脱位诊断标准[4]；②术前影像学资料完整，均为单膝脱位；③经过检查TT-TG值大于20 mm、Q角均大于20°；④入选患者知晓且签署自愿书。排除标准：①有手术禁忌证者；②凝血功能障碍患者；③翻修手术患者；④习惯性脱位患者；⑤伴有其他膝关节韧带损伤患者；⑥)骨骼发育不成熟者。

1.2 治疗方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉，然后取患者平仰卧位，将患肢的皮肤、铺单进行常规消毒。建立常规前外、前内侧膝关节镜入路，检查滑膜皱襞情况，清理增生肥厚的滑膜皱襞，观察评估关节软骨损伤情况以及髌骨滑动轨迹。评估完毕后进行手术，具体如下：(1)于屈膝90°位，取患者膝关节前正中位置纵向切口，分离至半腱肌腱显露于外，切取患者自体半腱肌腱，然后把肌组织清除，用韧带线编织反折成双股，预张备用；(2)沿髌韧带切开患者的骨膜和关节囊，再使用骨刀切其胫骨结节骨块，修整骨块的形状和大小；(3)参照手术过程中测定的Q角大小和手术之前测定的TT-TG值，把胫骨结节骨块向内移动并进行适当抬高；(4)检查胫骨结节骨块内移及稍抬高位置满意。维持骨块于内移位置，取直径为3.8 mm的空心钉导针分别从前往后钻入骨块的上、中、下部，由前向后钻入，依次取适长空心钉逐一拧入，固定内移骨块。固定完成后行MPFL重建术：(1)于屈膝90°位，用手触摸确定股骨内上髁及内收肌结节骨性标志，取二者连线中点的稍后方为拟重建内侧髌股韧带的股骨止点。在止点上纵向剖开皮肤，深度1.9 cm，然后分离至患者的骨皮质部充分暴露。在G臂机透视下定移植韧带股骨止点位置并打入一枚克氏针，测量移植韧带的等长点，在全膝屈伸范围内看韧带移动在5 mm内，超过部分适当调整股骨止点。再使用空心钻沿克氏针顺行钻入至穿透骨皮质，形成股骨骨道。于屈膝45°位，移植肌腱在髌股之间固定，通过髌骨外向上人路引入关节镜进行观察，以防内侧髌股关节间隙高压或髌骨内侧脱位。全范围屈伸患者膝关节，检查移植物张力和髌骨轨迹，确认在屈伸膝关节过程中髌骨无弹响或跳动情况，膝关节屈伸活动范围不受影响。(2)于伸膝位，在患者髌骨中部偏上的内、外缘的位置纵向切开皮肤，分离至髌骨内、外缘的骨质部充分显露。取髌骨内缘中上三分之一处，使用克氏针从内而外钻入直到髌骨的外缘，再使用空心钻钻通骨皮质，形成髌骨骨道。(3)取1枚带袢钛板，将ST韧带移植物穿过其袢并呈双股折叠。使用长导针把韧带移植物的髌骨中束从患者髌骨骨道内侧入口引进，途经髌骨骨道到外侧出口引出。韧带从直钳由关节囊外、股内侧肌软组织通道引出到患者股骨内侧。(4)取一枚长导针把韧带移植物从股骨髁骨道内侧入口引入，途经股骨骨道到外侧出口引出，取屈膝60°位，复位髌骨并保持，抽紧移植物引线，适当维持张力，取1枚可吸收钉，使用导针经股骨骨道内侧入口、由内向外拧入股骨骨道固定移植物。(5)观察评估髌骨稳定情况和关节屈伸活动度情况，再使用关节镜进行检查。(6)对关节腔进行冲洗，然后对筋膜和皮肤进行缝合处理，在关节内留1根引流管，伤口进行包扎。手术结束后，使用抗生素2 d，引流管4 d内拔除。术后支具伸膝位固定，2周后开始指导屈膝锻炼；1周后带支具扶双拐下地锻炼；术后4周屈膝90°，6周屈膝120°，6周拍片复查骨愈合情况，3个月后开始力量锻炼。术后每3个月进行随访，持续一年。

1.3 观察指标 比较患者手术前后的髌股适合角(congruance angle，CA)、胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tubercletrochlear groove distance，TT-TG值)、髌骨倾斜角(atellar tilt angle，PTA)情况以及对比手术前后髌股关节功能(Kujala)评分、膝关节功能评分表(Lysholm)评分、膝关节主观评价表(IKDC)评分。术后每3个月进行随访，持续一年。最后1次随访时，记录髌骨再次脱位情况。Lysholm评分[5]：主要包括疼痛、稳定性差、肿胀、下蹲受限、需要支撑等8个项目，共100分，分数越高越好。Kujala评分：主要包括跛行、患者支撑、步行、上楼梯、跑步、膝关节屈曲程度等13个项目，总分100分，分数越高表明功能越好。IKDC评分：采用IKDC膝关节主观评价表进行评分，主要根据能适应运动的强度情况进行主观评分，分数越高表明承受的运动强度越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(s)表示，手术前后计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后的CA、TT-TG、PTA比较 患者手术后的CA、TT-TG、PTA明显小于手术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 45例患者手术前后的CA、TT-TG、PTA比较

表1 45例患者手术前后的CA、TT-TG、PTA比较

手术前手术后t值P值images/BZ_62_207_276_1207_339.png26.06±5.25 12.73±2.32 15.579<0.05 25.45±3.04 10.64±1.73 28.403<0.05 24.56±3.57 15.82±2.12 14.121<0.05

2.2 患者手术前后的Kujala、Lysholm及IKDC评分比较 患者手术后Kujala、Lysholm及IKDC评分明显大于手术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者手术前后的Kujala、Lysholm及IKDC评分比较(±s，分)

表2 患者手术前后的Kujala、Lysholm及IKDC评分比较(±s，分)

2.3 随访情况 一年后对患者进行回访，结果显示无一例患者再次脱位。

3 讨论

复发性髌骨脱位是临床上常见疾病，此病的发生与髌骨发育异常、支持带松弛、紧张等密切相关，严重影响患者膝关节功能和运动能力。据报道，此病的保守治疗方式主要包括功能康复锻炼、使用抗炎镇痛药物镇痛、用石膏等固定制动[6]。但是，此病发病机制复杂，保守治疗无法确保髌骨的稳定性，因此逐步被淘汰。据报道，手术治疗能使髌骨稳定性得到有效重建，能够有效缓解患者的临床症状，因此手术治疗是目前临床上常用治疗方式[7]。但单一的手术方式难以应对复杂的发病机制，因此多种术式联合治疗成为了目前临床治疗的主流。

研究显示，髌骨脱位一般都伴随骨性结构异常，使用胫骨结节截骨改变患者髌股关节力学环境以及矫正伸膝装置力线是治疗的基础[8]。据报道，TT-TG值是目前临床上评估胫骨结节外偏的重要指标。TT-TG值的正常范围为10~15 mm，大于正常范围则表明髌骨不稳定[9]。针对TT-TG值大于20 mm的患者临床上多采用胫骨结节截骨治疗，将胫骨结节向内移至正常范围。胫骨结节截骨术可以抬高患者髌骨轨迹，同时减轻其髌骨外侧关节软骨压力，因此针对骨性结构异常患者使用胫骨结节截骨术治疗疗效显著。据报道，精密的术前策划、规范的手术操作和保守的术后锻炼极为重要，能一定程度降低术中髌骨移位过度、术后骨不愈合等并发症发生[7]。

研究表明，膝关节内侧重要的静力结构为MPFL，是避免髌骨脱位的重要韧带，能够提供髌骨内侧50%~65%的张力[10]。当MPFL异常时，髌骨内侧力量缺失从而导致髌骨反复向外脱位。据报道，MPFL重建能够代偿骨性发育异常，因此以MPFL重建为基础联合其他术式进行治疗，治疗效果理想[11]。研究表明，髌骨脱位患者多数合并MPFL断裂、松弛，是髌骨脱位复发的独立危险因素[12]。选取MPFL股骨止点是MPFL重建术中最关键的一步，股骨止点位置偏移会对移植物的的长度和质量有极大影响。有专家提出，股骨隧道的过远和过近，会对膝关节伸展受限和屈曲造成影响，从而造成出现反复脱位[13]。因此在选取股骨止点时在G臂机透视下完成，增加位置选取的精准度。大量研究结果显示，在MPFL重建术中固定时一定要注意其张力，过紧会造成髌骨向内侧偏移，过松会造成髌骨向外侧脱位，大量临床经验显示，选择屈膝60°时将移植物拉紧效果最佳[14]。

据报道，在手术过程中使用关节镜辅助监视，能够不仅能精准评估患者关节内损伤程度、清除游离体，还能在切口入路辅助观察髌股关节的运动轨迹，为手术过程中精确把控矫形程度提供有力的依据[15-16]。相对于传统开放式手术，在关节镜下施行手术，创伤小，有利于术后恢复。结合综上手术特点，本次我院运用关节镜辅助MPFL重建联合胫骨结节内移截骨治疗复发性髌骨脱位患者，患者的CA、TT-TG、PTA均明显小于手术前，且Kujala、Lysholm以及IKDC评分均明显大于手术前，这证实关节镜辅助MPFL重建联合胫骨结节内移截骨治疗复发性髌骨脱位疗效确切。

综上所述，关节镜辅助MPFL重建联合胫骨结节内移截骨治疗复发性髌骨脱位患者，治疗效果显著，不仅能缓解患者临床症状，改善患者膝关节的稳定性、防止脱位再复发，还能促进患者膝关节功能恢复，值得临床推广应用。