经气管镜下APC联合冷冻治疗中央气道病变腔内生长的临床研究

付会恒 曾祥毅 李丽荣 田亚莉 曾祥富

中央气道病变，包括；支气管结核、中央型肺癌、支气管肉芽肿、气管插管后瘢痕狭窄等，均存在不同程度的气道狭窄情况[1]，这可导致患者出现阻塞性通气障碍、缺氧，严重影响患者肺功能，也不利于基础疾病的治疗及预后。氩等离子体凝固(argon plasma coagulatio，APC)及冷冻治疗是当前治疗气道狭窄的有效方式[2]，具有较好的治疗理论基础，研究显示两者联合对于气管狭窄具有较好的治疗效果[3]，但由于国内医疗现状及技术开展时间较晚，两者联合的相关国内研究较少，为此，本研究主要探究气管镜下APC联合冷冻治疗中央气道病变腔内生长的效果，汇报如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2019年1月到6月在韶关市第一人民医院拟行APC联合冷冻治疗的患者30例，纳入标准：(1)经影像学及病理检查明确的中央气道病变导致的气道狭窄，(2)既往病史明确，(3)患者一般状况良好，预期寿命>3个月；排除标准：(1)先天支气管或肺部发育异常，(2)严重心肺或凝血功能障碍，(3)病变已侵犯胸膜或发生严重的副瘤综合征，纳入的30例患者平均年龄57.21±9.23岁，男/女为19/11例，体质指数21.76±3.17 kg/m2，其中肺癌16例，结核8例，肉芽肿6例，本研究已充分告知并与患者签署知情同意书。

二、治疗方案

1 APC患者使用2%利多卡因予以鼻咽局部浸润麻醉、静脉或者气管插管全身麻醉，使用呼吸内径工作站(德国爱尔博)放入支气管镜，将橡胶电极板置于患者一侧下肢，通过活检口使用APC仪(德国爱尔博)对病变进行APC治疗，每次烧灼时间1～3s，总烧灼时间15min内。

2 冷冻治疗 通过活检口使用冷冻探头(德国爱尔博)对残留病灶进行冷冻治疗，每次冷冻时间30～120s，探头温度可达-50～-70℃，待病灶组织出现发白、脱水时停止，等待病灶通过自身温度融化后再次冷冻，反复3次以上，保证病灶完全冷冻并脱落。

三、评价指标

于所有患者治疗前及治疗后1周进行如下检查，(1)肺功能检测，具体指标包括：用力肺活量(force vital capacity， FVC)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume 1 second，FEV1)、FEV1/FVC；(2)动脉血气检查，具体指标包括：氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)；(3)6分钟步行实验(six-minute walking distan，6MWD)；(4)气管狭窄程度评估，Ⅰ度为狭窄<25%，Ⅱ度狭窄为26～50%，Ⅲ度狭窄为51～75%，Ⅳ度狭窄为76～90%，Ⅴ度狭窄为91～100%；(5)气促指数评估，Ⅰ度为快速步行时气促，Ⅱ度为正常行走时气促，Ⅲ度为正常行走时发生气促且不能继续行走，Ⅳ度小于正常活动时气促。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据处理，计数资料用例数(构成比)n(%)表示，等级变量使用秩和检验进行比较；计量资料用均数±标准差(±s)表示，使用配对样本t检验进行比较。P<0.05具有统计学差异。

结 果

一、治疗前后肺功能变化

治疗前后患者的FVC无明显差异(P>0.05)，治疗后FEV1%及FEV1/FVC均较治疗前显著提高，P<0.05(见图1)。

图1 治疗前后肺功能变化

二、治疗前后血气变化 治疗后的PaO2水平较治疗前显著提高且PaCO2显著下降，P<0.05(见图2)。

图2 治疗前后血气变化

三、治疗前后6MWD变化 治疗后6MWD距离较治疗前显著提高，P<0.05(见图3)。

图3 治疗前后6MWD变化

四、治疗前后气管狭窄程度变化

治疗后患者气管狭窄分级显著优于治疗前，P<0.05(见表1)。

表1 治疗前后气管狭窄程度变化[n(%)]

五、治疗前后气促指数变化

治疗后患者气促指数分级显著优于治疗前，P<0.05(见表2)。

表2 治疗前后气促指数变化[n(%)]

讨 论

研究显示多种肺部疾病均可引起较为严重的中心气道阻塞[4]，由于中心气道位置的特殊性，以及其他因素，例如病变范围过大、狭窄过长、不能耐受根治手术的基础疾病等，仍有一部分患者无法对病变进行根治性手术切除[5]。中心气道阻塞所引发的一系列并发症可加重肺功能的破坏，甚至影响患者预期寿命，支气管下介入治疗是当前解除此类患者中心气道狭窄最主要的手段，其中APC和冷冻治疗是常用治疗方式[6]。APC的作用原理是当电极与目标在一定距离(2～10mm)时，高频电压可把氩气电离为导电的氩等离子束，并以此将高频电流导向目标组织，进而使目标组织脱水、干燥、灭活[7]；冷冻治疗是利用低温的细胞毒性反应进而导致目标组织死亡[8]，两者均有较好的治疗中心气道狭窄的理论基础。

FVC、FEV1%、FEV1/FVC的下降，是中央气道阻塞肺功能变化的典型改变，中央气道病变可通过气道内生长、气道浸润、压迫气道的方式造成中央气道狭窄[9]，研究结果显示治疗前后FVC无明显差异，治疗后FEV1%及FEV1/FVC均较治疗前显著提高，显示APC联合冷冻治疗具有较好的解除中央气道狭窄的效果，这与鲁德玕[10]等研究结果一致。APC不仅通过直线方式作用于狭窄组织，也可以侧向、轴向、自行逆向发挥凝固作用，有效覆盖所有病变范围，解除狭窄的作用显著且高效[11]，此外APC过程中无特殊气味产生，有效减少操作所导致的呼吸道不适。治疗前后FVC无明显改变，可能为本研究样本量较少，且狭窄程度较轻，发生完全堵塞的患者较少。

PaO2下降及PaCO2升高是通气不足的表现[12]，其可进一步诱发体内酸碱平衡紊乱，干扰体内其他物质代谢的同时，也一定程度上不利于基础疾病的治疗。本研究结果显示治疗后PaO2显著提高且PaCO2显著下降，表明APC联合冷冻治疗具有较好的恢复体内血气指标的效果。冷冻的基本原理是利用低温产生细胞内、外冰晶，进而引起细胞死亡、局部血管内皮损伤及血栓形成，气管内肉芽肿狭窄的研究显示，单纯应用APC，虽能快速解除狭窄，但复发率较高，联合冷冻治疗可有效改善复发情况[13]，此外冷冻治疗还具有对支气管中心性恶性肿瘤提高放化疗敏感性的效应[14]，国外研究显示冷冻治疗同样具有较好安全性[15]。

恢复患者运动能力是解除支气管狭窄后的终极目标，6MWD可一定程度定量评价心肺疾病患者的运动功能，同时具有安全、简便的优势[16]。本研究结果显示治疗后6MWD距离显著提高，表明使用APC联合冷冻治疗可使患者有效恢复运动功能。以往研究显示单纯APC及冷冻治疗虽均具有较好的疗效及安全性，但单独使用仍有一定局限[17]，两者联合则可有效互补，例如，APC后易形成瘢痕组织，有再狭窄风险，加用冷冻治疗不仅可以增强APC疗效，同时也能够降低远期狭窄风险[18]，此外针对不同病变特征的治疗顺序也应做相应调整，例如，对血供丰富的组织应可先行APC封闭血管后再冷冻处理，对血供一般、病变较大的可直接冷冻处理，APC辅助止血。

本研究结果还显示治疗后患者气管狭窄程度及气促指数均明显改善，再次证明APC联合冷冻治疗解除中央气道病变狭窄的效果。此外本研究还缺少对照组，难以判断单独应用与联合的差异。

综上所述，经气管镜下APC联合冷冻治疗中央气道病变腔内生长的效果显著，值得进一步研究探讨。