恶性肿瘤患者腹部CT检查偶然发现的肺结节的临床意义

肖静 余倩雯

腹部CT上常常能观察到部分肺组织，故有时也能偶然发现肺结节，但对于腹部CT上偶然发现的肺结节良恶性判断尚不清楚，尤其对于恶性肿瘤患者，肺部结节良恶性直接关系到患者的分期、预后及治疗。虽然Fleischner协会[1]已经推荐了目前在胸部CT上偶然发现的肺小结节处理指南，主要基于结节大小和患者危险因素。具体来说，随着结节大小的增加，偶发性肺结节的临床意义可能性增加[2-3]。 Fleischner协会指出，诸如患者年龄和合并症等临床数据也对处理建议有所影响[1]。尽管我们对胸部CT检查发现肺结节的意义有了更深入的了解，但文献中很少有研究描述恶性肿瘤患者腹部CT对于偶然发现的肺结节的临床意义。我们的研究目的是回顾性分析在恶性肿瘤患者腹部CT上偶然观察到的肺结节的临床意义。

资料与方法

一、研究对象

通过电子方式(PACS系统)搜索重庆大学附属肿瘤医院1年期间(2016年5月1日至2017年5月1日)的所有腹部CT检查报告“占位”、“结节”或“肿块”一词，并对这些报告进行筛选以确保这个术语仅指肺部病变。然后选择以下研究人群：既往没有接受CT检查的患者；接受过初次腹部CT检查，然后至少进行一次随访胸部或腹部CT检查，确诊患有恶性肿瘤。收集患者病史，临床表现，最终诊断等信息。记录最初CT扫描(第一次)和最后一次随访CT扫描之间的时间间隔。记录恶性肿瘤诊断，肿瘤部位和细胞类型。

二、影像方法

CT扫描采用Philips 64排CT机进行扫描，层厚5mm，层间距5mm。如为增强扫描经右侧肘静脉注射对比剂，注射速率2.5mL/s，注射总量90mL，胸部行双期扫描，腹部行三期扫描。

三、图像评价

两名经验丰富的放射科医师(分别有11年工作经验和8年工作经验)在PACS系统上对患者初次腹部CT发现的肺结节进行评估，如对结节判断意见不一致，可经协商达成一致意见。计数所有肺结节，并记录每名患者两个最大结节(如果只有一个肺结节就只记录一个)的大小，形状，边缘和密度。大小测量直径。形状：圆形，卵圆形，不规则形，三角形。结节边缘：清晰光滑，欠清晰，分叶。密度：实性，部分实性，磨玻璃。“部分实性”是指同时具有实性成分的磨玻璃密度结节。记录结节位置：中央(肺内三分之一)或外周(肺外三分之二)以及结节是否与胸膜相邻。注意有无钙化，排除完全钙化的结节。对于肺部恶性结节的诊断：CT图像上典型表现为大小不一、边界清楚、密度均匀的圆形或卵圆形结节或肿块；随访增大；或后来PET-CT证实的或手术切除及穿刺活检病理诊断。

记录其他肺部异常：如肺气肿，支气管壁增厚，支气管扩张，支气管肺炎、胸腔积液等。

对随访的胸部CT、腹部CT上的肺结节再次进行评价。对于初次腹部CT研究中观察到的肺结节重新评估大小，形状或密度的变化。对新发肺结节进行记录，如随访有胸部CT，对最初腹部CT扫描区域以外的肺结节也进行记录。

结 果

一、一般资料

一年期间，我院急诊、门诊及住院共进行9159次腹部CT检查。在这些检查中，1889例腹部CT报告(1889/9159，20.6%)包括与肺部相关的“占位”，“结节”或“肿块”，这1889例腹部CT报告是对1576名患者的检查。在1576名患者中，252名,(252/1576，16.0%)既往没有接受过胸部或腹部CT，而1324名(1324/1576，84.0%)既往接受过CT检查，既被排除在研究之外。在剩余的252名患者中，有43名患者(43/252，17.1%)诊断为恶性肿瘤且接受了以胸部CT(n=16)，腹部CT(n=13)或胸腹部(n=14)形式的随访CT(见图1)。 第一次随访CT的平均时间为67天(范围1～286天)。最后一次随访CT的平均时间为102天(范围1～355天)。

43名患者(29名男性，14名女性，平均年龄64.9岁；范围32～91岁)接受初始腹部CT检查(31名住院患者和12名门诊患者)，随后进行至少一次胸部或腹部CT检查。 初次腹部CT检查最常见的临床症状是腹痛(n=18); 其他消化道症状(n=12)，如恶心，呕吐，腹泻，梗阻或黄疸。

43名患者中有17名(17/43，40.0%)既往诊断有恶性肿瘤病史，另外24名(24/43，60.0%)患者在入院检查后发现并诊断为恶性肿瘤。恶性肿瘤包括：原发性肝癌(n=21，其中肝细胞肝癌19例，肝内胆管细胞癌2例)，结、直肠癌(n=8)，胰腺癌(n=5)，胃癌(n=5)，膀胱癌(n=2)，子宫颈癌(n=2)。

二、肺部结节分析

在初次腹部CT检查中，43名患者有41名患者中有132个结节(平均3.2个结节/患者，范围1～13个结节)。 其余2名患者具有多个小结节，呈弥漫性小叶中心型，符合感染性细支气管炎。这43名患者一共评估了69个肺结节(平均值 7.3mm;范围2～38mm)(见表1)。 结节主要为圆形(36,52.2%)或卵圆形(21,30.4%)，边界光滑(58,84.0%)，实性结节(66,95.6%)，分布在肺外周(59,85.5%)。

图1 患者筛选流程图

43名患者中有21名(48.9%)患者的肺结节诊断为恶性。总共记录38个肺结节，其中圆形(20/38，52.6%)，边缘清晰(30/38，78.9%)，实性(35/38，92.1%)，18名患者(18/43，41.7%)在随访CT上有增大的结节(见图2)，另外3名患者经过抗肿瘤治疗后肺结节缩小(见图3)，恶性肿瘤包括：原发性肝癌(n=12，其中肝细胞肝癌10例，肝内胆管细胞癌2例)，结、直肠癌(n=4)，胰腺癌(n=2)，胃癌(n=2)，子宫颈癌(n=1)。

其余22名患者诊断为良性肺结节，总共记录31个结节，20名患者(20/22，91.0%)的随访CT结节大小无变化; 2名患者(2/22，9.0%)的结节大小缩小(见图4)。稳定的结节常常为圆形(16/31，51.6%)或卵圆形(10/31，32.3%)，不规则形(7/31，22.6%)，三角形(1/31，3.2%)，2名患者结节随访后缩小，为不规则形(见图4)。另外边缘清晰(28/31，90.3%)，实性(31/31，100%)。

43名患者中有35名(81.4%)在随后的胸部CT上发现了第一次腹部CT中未发现的肺部结节(见图2)。

图2 患者诊断为肝细胞肝癌行上腹部CT检查

A：右肺中叶见一直径15mm结节(红色箭头)；B、C：两月后复查胸部CT，右肺中叶结节较前明显增大(黑色箭头)，直径约38mm，另胸部CT复查提示双肺内见多发散在结节(红色箭头)。

表1 初次腹部CT发现肺结节的特征

图3 患者诊断为肝细胞癌行上腹部CT检查

A：上腹部CT提示双肺下叶转移瘤(红色箭头)，最大者直径12mm；B：抗肿瘤治疗后复查胸部CT示双肺转移瘤缩小，几乎完全消失。

图4 患者为腹痛入院行上腹部CT检查，后来诊断为胰腺癌

A：左肺下叶胸膜下见一13mm结节，不规则形，周围见条索影(红色箭头)；B：患者未做治疗，复查上腹部CT左肺下叶结节缩小，以条索影为主(红色箭头)，考虑为炎性病变。

图5 患者因腹部胀痛入院行上腹部CT检查发现肝占位，后来进一步病理诊断为肝内胆管细胞癌

A：初次上腹部CT发现左肺下叶胸膜下小结节(红色箭头)，直径2mm，未考虑肺转移；B：4月后复查上腹部CT，左肺下叶胸膜下结节直径增大为10mm(红色箭头)，提示肺转移瘤

三、其他胸部异常

支气管壁增厚(6例)，支气管扩张(4例)和肺气肿(9例)。43名患者中有4名(9.3%)CT上发现感染证据(主要表现为小结节及斑片影，抗炎治疗后病灶消失)。12名患者发现胸腔积液。

讨 论

本研究中，只有一小部分患者(20.6%)在初次的腹部CT检查报告肺结节。这个百分比低于Rinaldi等人的结果[4]，他们发现在腹部CT上偶然发生的非钙化肺结节数量很多(95/243例患者; 39%)，但是同样的患者在放射科医师报告上出现肺结节描述的很少(8/95，8.4%)[4]。他们推测放射科医师可能观察到一些结节，但由于具有的临床意义不大，所以腹部CT检查时可能不会报告肺上的小结节。

Mayo Clinic报道在CT筛查试验中，胸部CT即使在高危吸烟者偶然发现肺小结节的临床意义也很小[5-7]。在没有癌症病史的患者中低于1%的4或5 mm小肺结节是恶性的，即使在高危吸烟者中也是如此[2,8-9]。结节小于3mm的恶性肿瘤的可能性为0.2%，对于4～7mm，8～20mm和大于20mm的结节，恶性率分别为0.9%，18%和50%[2]。因此，Fleischner协会建议将结节大小和患者风险因素作为确定小结节随访的标准。 Fleischner协会建议对8 mm或更大的结节进行更积极的随访[1]。

但Fleischner协会指南不适用于已知或疑似恶性肿瘤患者，因为这些患者的结节随访是基于临床因素，包括细胞类型，肿瘤部位和疾病阶段。本研究发现，在恶性肿瘤患者中偶然发现的肺结节恶性率较高，达到48.9%。对于恶性肿瘤患者而言，当胸部CT或腹部CT显示肺结节时，对已有的恶性肿瘤患者的诊断分期及治疗选择很重要[10-11]。

本研究中腹部CT上显示的肺结节特征多为圆形(52.2%)或卵圆形(30.4%)，边界光滑(84.1%)，并有多为实性结节(95.6%)。大部分结节位于外周(85.5%)，接近胸膜(72.5%)。通过肺结节特征对肺良恶性结节的鉴别也是很重要的。肺转移瘤常见胸部CT表现为：(1)病灶分布以下肺和肺外围出现率较高，可到达胸膜下最边缘的肺组织;(2)肿瘤75 %以上为多发;(3)肿瘤结节多大小不一, 小的可呈粟粒样结节, 甚至更小,可互相融合 ;(4)轮廓清楚锐利;(5)如发生坏死空洞, 空洞壁多薄而规则[12-13]。不仅肺转移瘤有较明显的特征，一些筛查研究表明，某些特征也可以诊断良性肺结节。在一项CT筛查发现孤立的肺小结节的研究中，随着时间的推移，Takashima等[14]发现多边形(不规则形)的结节形状和大于1.78的3D比值对于良性肺结节的高度特异性，而且胸膜下单发实性结节常为良性。本研究中肺转移瘤多为圆形实性结节，大部分位于肺外围，与张杰等研究一致；本研究中不规则形结节及三角形结节多为良性结节，随访常常大小无变化。另外虽然胸膜下单发实性结节常提示良性肺结节，但是对于有恶性肿瘤病史的患者腹部CT偶然观察到的位于胸膜下的实性单发小结节，还是建议长期定时随访，有条件可以胸部CT随访，以除外微小的转移灶(图5)。

本研究没有发现原发性肺癌，因为肺癌患者常常有咯血、咳痰、胸痛等症状，常常初诊就接受了胸部CT检查，而本研究大部分患者是由于腹部症状就诊。本研究结果表明，随访胸部CT可能对恶性肿瘤患者很有意义，且可用来发现有无远处转移。在少数患者的肺部CT上发现了其他临床重要的结果。有4名患者(9.3%)有肺部感染的证据，并接受了抗生素治疗。

本研究也有很多不足：部分患者可能在我们不知情的情况下，在其他医院之前接受过CT检查；有可能部分患者腹部CT上有肺结节，而放射科医师没有在报告中描述。

结论 本研究中腹部CT检查时约有20.6%患者可能会偶然发现肺结节，对于恶性肿瘤患者腹部CT发现的肺结节恶性率较高，所以在恶性肿瘤患者腹部CT上同时观察肺部情况是有必要的，必要的胸部CT检查和随访也很重要。胸部CT肺结节的良恶性特征鉴别可能也适用于恶性肿瘤患者腹部CT上偶然发现的肺结节。