腔道表麻下输尿管镜处理输尿管末端（下段）结石的手术治疗

谭芳云 李 彤 刘 凡

江西省赣州市立医院泌尿外科，江西赣州 341000

近些年来，随着泌尿外科微创手术的不断发展，输尿管结石的治疗取得了巨大成果[1]。输尿管技术具有创伤小、痛苦小、术后恢复快、费用低、具有较好的临床疗效、可以反复操作的优势，是目前治疗输尿管结石，尤其是输尿管下段结石的首选方法[2]。输尿管镜所采用的麻醉方式一般为全身麻醉或者腰麻（蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉的简称）或者硬腰联合蛛网膜下腔和腰麻醉，该类麻醉的麻醉时间较长，且术后恢复的时间也较长，还存在椎管内血肿、全脊麻、截瘫等风险[3]。通过输尿管内利多卡因表面麻醉，则可明显减少麻醉层面的升级，缩短围术期时间，减少麻醉费用，避免相关麻醉风险[4]。本研究选取本院采用输尿管镜处理输尿管末端（下段）结石的48 例患者为研究对象，应用腔道表面麻醉，并与硬腰联合麻醉进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年5月我院收治的48例采用输尿管镜处理输尿管末端（下段）结石的患者为研究对象，将其随机分为观察组与对照组，每组各24例。观察组中，男14 例，女10 例；年龄18～80 岁，平均（50.23±8.28）岁；结石直径0.6～1.8 mm，平均（1.01±0.32）mm。对照组中，男13 例，女11 例；年龄19～82岁，平均（49.86±8.69）岁；结石直径0.5～1.7 mm，平均（0.93±0.38）mm。两组的性别、年龄、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会的审核，且患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者均有腰胁部疼痛病史，且存在肾区叩痛，尿液常规可见到不同程度的红细胞；②患者通过B 超、腹部平片、静脉尿路造影检查确诊为单侧输尿管末端结石。排除标准：①存在明显心血管系统、呼吸系统疾病者；②存在严重感染、出血性疾病者。

1.3 方法

观察组采用腔道表面麻醉。患者取截石位，常规消毒下腹、会阴部等处，铺无菌巾，连接输尿管镜光源及视频，连接冲水管。男性患者先在尿道口处注入10 ml利多卡因（山东华鲁制药有限公司，生产批号131902181，国药准字37022147），沿阴茎尿道方向进行挤压，使利多卡因到达后尿道，满意后输尿管镜经尿道进入到膀胱。将5 ml 利多卡因注入女性患者尿道口，满意后直接用输尿管镜经尿道进入膀胱。找到输尿管开口后，使用输尿管导管插入到输尿管内，由助手经导管注入5 ml 利多卡因，旋转导管1 周，使利多卡因完全作用于输尿管壁，满意后冲水使输尿管扩张，输尿管镜进入到输尿管腔后，若结石较小则用取石钳取出，若较大则用弹道碎石击碎结石，将碎石取出放在膀胱内，在导丝辅助下将双J 管放入输尿管内，然后将输尿管镜退出，留置导尿。

对照组采用腰硬联合麻醉。在L2～3或L3～4间隙进行腰硬联合穿刺，腰麻使用3 ml 的0.5%布比卡因（山东华鲁制药有限公司，生产批号180905，国药准字H37022106）葡萄糖重比重液，留置硬膜外导管备用。患者平卧，在胸6 节段以下，对麻醉平面进行调节，使用2%利多卡因硬膜外腔维持，手术方法同观察组。所有患者术后均常规使用3 d 抗生素以预防感染，嘱患者多饮水，2～3 d 后拔导尿管，2 周后通过B 超或者X 线了解患者的结石情况，4～6 周后拔留置双J 管。

1.4 观察指标及评价标准

观察比较两组患者的麻醉效果、住院天数、住院费用及并发症发生情况。

①麻醉效果的评价标准：包括手术时间、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、碎石成功率。其中VAS 评分分为无痛、轻微疼痛和疼痛剧烈（0 分为无痛；1～3 分为轻微疼痛，能忍受；4～6 分为疼痛且影响睡眠，但可忍受；7～10 分为疼痛剧烈，难以忍受）；无结石残留或者残留碎石直径＜3 mm，且结石≤2 枚即为碎石成功；②并发症发生情况的评价标准：包括头晕、低血压、恶心呕吐。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果的比较

观察组的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的VAS 评分、碎石成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组麻醉效果的比较

2.2 两组住院天数与住院费用的比较

观察组的住院天数短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 观察组与对照组住院天数与住院费用比较（±s）

表2 观察组与对照组住院天数与住院费用比较（±s）

组别 住院天数（d） 住院费用（万元）观察组（n=24）对照组（n=24）t 值P 值3.52±1.58 5.04±1.95 2.967 0.005 0.88±0.21 1.42±0.53 4.640 0.000

2.3 两组并发症发生情况的比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

泌尿系结石为常见的泌尿系统疾病，全世界大约有12%的人群患有泌尿系结石[5]，且发病率日益增长，其中输尿管结石占大多数，如果结石形状不规则，直径较大，则容易在输尿管嵌顿，形成嵌顿性结石；若在原位置停留8 周以上，则很容易导致输尿管梗阻[6]。同时，结石梗阻所致的感染可使输尿管发生炎症反应、息肉增生等，从而导致输尿管狭窄，引起尿路感染、肾积水等，影响患者的肾功能[7-8]。故需要应用外科手术去除结石，解除梗阻，这样才可保护患者的肾功能。

随着腔内镜技术的飞速发展，输尿管镜碎石取石术已经成为了首选的输尿管结石治疗方法，特别是输尿管下段结石，其手术成功率高，有着明显的优势[9-10]。而对于麻醉方式，目前大多数采用全身麻醉、椎管内麻醉、硬膜外麻醉等[11]，虽然麻醉效果较好，患者对疼痛比较耐受，然而其发生麻醉并发症的风险较高，基础疾病严重者不能应用，且术前要禁饮禁食、术后也不能马上进食，术后恢复较慢，麻醉费用较高等，故应用受限[12-13]。而腔道表面麻醉几乎不会影响到心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统等，麻醉并发症发生率低，即使患者存在一定禁忌证也可进行。表面麻醉只是对黏膜表面神经周围发挥作用，泌尿系的黏膜吸收较少，清除也较快，已经逐渐在输尿管镜取石术中应用。在腔道表面麻醉下输尿管镜处理输尿管末端结石时，患者对疼痛较为敏感，可起到一定的保护作用，如果镜体损伤到输尿管或者造成穿孔或液体反流到肾脏可能引起肾盂肾炎时，患者会出现应激反应，能够避免其造成进一步损伤，从而降低发生并发症的风险[14]。

本研究结果中，观察组患者的手术时间和住院天数短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的碎石成功率及VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示腔道表面麻醉并不影响手术效果，且术后恢复快，麻醉费用低，安全性更高。Soylemez 等[15]在局部麻醉下应用输尿管镜拔除支架管，认为患者的耐受性较好，且安全、廉价。李叶平等[16]也认为尿道黏膜表面麻醉下采用输尿管镜气压弹道碎石不仅安全性高，且手术时间短，费用低，也可以降低麻醉并发症的发生率。

综上所述，腔道表面麻醉下输尿管镜处理输尿管末端（下段）结石可缩短手术时间与住院天数，减轻患者经济负担，且可降低麻醉并发症发生率，是一种安全、有效、经济的麻醉方式，值得在临床上推广应用。