经外周静脉-中线导管行全肠外营养支持继发静脉血栓分析

唐微艳，黄振光

(广西医科大学第一附属医院药学部，南宁 530021)

外周静脉-中线导管 (medial venous catheters，MVC)，简称中线导管或中等长度导管(midline catheters，MC)，是一种新兴的外周输液装置。国外短期静脉输液治疗(1～4周)建议使用中线导管[1]。 在国内使用亦有报道[2-4]，但普及率不高，仅32.7%医院使用中线导管[5]，经中线导管进行全肠外营养支持(total parenteral nutrition，TPN)的报道则更少，临床医生、护士及药师对中线导管的认识不足易导致用药错误，继发导管相关性并发症。笔者通过介绍1 例经中线导管进行TPN继发静脉血栓患者的案例，分析静脉血栓形成的原因，以期为此类患者的安全用药提供参考。

1 病例概况

患者，男，59岁。身高165 cm，体质量41 kg，体质量指数(BMI) 15 kg·(m2)-1，2018年7月16日因“贲门失弛缓症行外科手术后反复解黑便1个月余”入院。体检：体型消瘦，贫血貌，实验室检查结果：白细胞计数5.0×109·L-1，中性粒细胞百分比76.8%，血红蛋白68.7 g·L-1，白蛋白31.2 g·L-1，前白蛋白89 mg·L-1。胃镜提示：贲门术后改变；食管扩张并食物残留；胃潴留。患者既往有贲门失迟缓症，行贲门失迟缓气囊扩张术及外科食管再造术后。近3个月体质量减少约10 kg。诊断为上消化道出血，失血性贫血，贲门失弛缓症外科手术后。患者入院后予禁食，留置胃肠减压管。为方便短期输液，由专职护士从左上臂贵要静脉留置了硅胶材质的中线导管，置入长度20 cm，管腔外径4Fr(1 Fr=0.33 mm)。患者长期摄入不足，BMI<18.5 kg·(m2)-1，可以诊断为营养不良，需要营养支持。患者于2018年7月17日开始行TPN，配方中总能量约5 749.3 kJ(按实际体质量约140.2 kJ·kg-1·d-1)。同时，因医生未及时停用医嘱，直至2018年7月20日，患者还单瓶输注10%复方氨基酸注射液18AA-Ⅶ 200 mL，含氨基酸20.65 g(浓度10%)，渗透浓度1 032 mOsm· L-1；2018年7月23日，行TPN第7天，患者出现反复发热，最高体温39 ℃，诉左上臂疼痛。体检：左上臂臂围较右侧增大(左上臂臂围23.5 cm，右上臂臂围19 cm)，有压痛，局部皮肤稍有潮红。急查血常规：白细胞计数13.15×109·L-1，中性粒细胞百分比85.3%，血红蛋白65.7 g·L-1，降钙素原0.130 ng·mL-1。胸部CT提示左侧锁骨上窝、腋窝软组织感染。超声提示：左上肢锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉实质回声填充；考虑血栓形成；左上肢皮下组织水肿增厚。医生考虑为导管相关性左上肢静脉血栓形成，予拔除中线导管并留取导管尖端血培养，头孢地嗪抗感染治疗。嘱患者抬高患肢、减少患肢活动，避免按摩患肢。血管外科会诊建议予低分子量肝素钙5 000 U，皮下注射，q12h，多磺酸粘多糖乳膏涂抹患处，2周后复查超声。

2018年7月22日患者已经开放流质饮食，但进食后腹胀，进食量较少。全合一输注系统，葡萄糖氯化钠注射液250 mL+50%葡萄糖注射液350 mL+10%氯化钠注射液30 mL + 10% 18AA-Ⅶ 600 mL +20%中长链脂肪乳250 mL +10%氯化钾注射液40 mL+多种微量元素10 mL+甘油磷酸钠10 mL+脂溶性维生素10 mL+水溶性维生素1瓶，全营养混合液(total nutrition adminxture，TNA)中含糖187.5 g(终浓度12%)，氨基酸62 g(终浓度4.0%)，脂肪乳50 g，总能量约为5 749.3 kJ，热氮比113：1，糖脂比1.3：1，液体量：1 550 mL，渗透浓度约1 207 mOsm· L-1。因此，2018年7月23日患者拔除中线导管后，临床药师建议降低肠外营养的能量及氮量，经外周留置针行补充性肠外营养支持，全合一输注系统，5%葡萄糖注射液500 mL+50%葡萄糖注射液200 mL+10%氯化钠注射液30 mL+8.5%18AA-Ⅱ 500 mL+20%中长链脂肪乳250 mL+10%氯化钾注射液30 mL+多种微量元素10 mL+甘油磷酸钠10 mL+脂溶性维生素10 mL+注射用水溶性维生素1瓶，TNA中含糖125 g(终浓度8.1%)，氨基酸43 g(终浓度2.8%)，脂肪乳50 g，总能量约为4 541.6 kJ(按实际体质量约110.8 kJ·kg-1·d-1)，热氮比133：1，糖脂比0.9：1，液体量：1 540 mL，渗透浓度约831 mOsm· L-1，采用输液泵24 h持续泵入。直至2018年7月28日停用肠外营养，患者未再出现导管相关性静脉炎及静脉血栓形成，营养支持过程顺利，2018年8月2日患者病情好转出院。出院诊断：吻合口溃疡并出血，慢性失血性贫血，贲门失弛缓症外科手术后，左上臂软组织感染，左上肢静脉血栓形成。

2 分析

2.1中线导管与静脉血栓形成 导管相关性静脉血栓形成(catheter-related thrombosis，CRT)，包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和浅静脉血栓性静脉炎(superficial venous thrombophlebitis，SVT)，是指导管置入期或被移除7 d内，在导管外壁、导管所处静脉或其邻近静脉血管内壁的血凝块形成，其可由附壁血栓自导管延伸扩展至血管腔[6]。静脉置管穿刺对血管的损伤及置入导管后导致血流缓慢，增加患者发生血栓的危险性。因此静脉置管是静脉血栓形成的继发因素[7]，是中线导管和中心静脉导管的严重并发症之一。文献报道，中线导管DVT发生率较低，只有1.4%[8]，是一种安全有效的静脉输液装置。也有文献报道中线导管发生DVT的概率为7.04%，比经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC) 概率 6.88%高[9]，不同文献得出结果不一样，推测与研究中所使用导管的材质、管径大小、单腔还是双腔、置入人员操作熟练程度等有关。置入单腔4 Fr或更小管径的导管，减少对血液速度的影响，可以降低静脉血栓发生率[9]；使用聚氨酯或硅胶材料的导管更稳定且柔软，可以减少对静脉壁的损伤[1]。护士经过严格规范的培训，熟练掌握中长导管置入技能和后期的维护，明显降低并发症的发生概率[10]。因此，该患者中线导管选择的是单腔4 Fr硅胶材质的导管，并由经过专业培训具有PICC置管资质的护士完成穿刺，穿刺过程顺利，可以避免导管相关性并发症的发生。

2.2TPN与静脉血栓形成 深静脉血栓形成的主要原因除了静脉壁损伤，还有血流缓慢和血液高凝状态[7]。TPN患者有明显的静脉血栓形成的风险[11-12]，输注高浓度肠外营养液会增加患者血液黏稠度；高渗透浓度肠外营养液的输入，会使血浆渗透压升高，血管内壁细胞易脱水、粗糙，血细胞聚集易于形成血栓。2016年美国输液护士协会(Infusion Nursers Society，INS)静脉输液治疗护理实践标准推荐[1]中，不适宜应用中线导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；胃肠外的营养；渗透浓度超过900 mOsm·L-1的补液。但当中心血管通路装置不能用且延误营养支持会伤害患者的情况下，最终浓度为10%葡萄糖注射液的肠外营养液(parenteral nutrition，PN)溶液或更低浓度的药物可通过短的外围或中线导管给药。考虑葡萄糖和其他影响渗透浓度的添加剂，外周导管输注PN溶液，渗透浓度不超过900 mOsm·L-1。渗透浓度越高，越容易出现血栓性静脉炎[13-14]。该患者初始制定的全合一营养液葡萄糖、氨基酸终浓度分别为12%和4.0%，渗透浓度高达1 207 mOsm·L-1，同时还单瓶输注有渗透浓度为1 032 mOsm·L-1的氨基酸注射液，其渗透浓度远远高于指南推荐的范围。该患者并非高龄，没有血液高凝病史，能下床活动，可以排除静脉血栓形成的原发和继发因素[7]，临床药师考虑，除了置管因素，该患者静脉血栓的形成不排除是输注高浓度肠外营养液所致。

目前，周围静脉营养(peripheral parenteral nutrition，PPN)是临床短期肠外营养支持常用的方式，指南推荐周围静脉只能耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，PPN提供的热卡及蛋白质数量均要低于中心静脉营养，连续输注时间不超过10～14 d[15]。通过优化肠外营养处方，使TNA中氨基酸的终浓度不超过3%，葡萄糖终浓度不超过10%，渗透浓度不超过900 mOsm· L-1，长时间均匀慢速输注TNA[16-17]，降低单瓶输注肠外营养，导致的静脉血栓形成风险。因此，该患者拔除中线导管后，临床药师建议将TNA渗透浓度降低为830 mOsm· L-1，氨基酸和葡萄糖的终浓度分别为2.8%和8.1%，采用输液泵24 h维持输注。每天观察穿刺、输注部位是否出现红肿，测量置管侧及对侧肢体的臂围，及时发现血栓性静脉炎的症状及体征并处理，保证肠外营养支持的安全实施。

3 结束语

中线导管在国内的应用较少，暂无相关的标准及规范。临床不规范使用容易出现静脉血栓形成，深静脉血栓形成可以显著影响患者的生活质量，延长住院时间，甚至导致死亡，也容易引发医疗纠纷[18]。肠外营养的使用增加患者发生静脉血栓的风险。有文献报道，将中线导管标准置入长度20 cm，改为根据患者的解剖结构再延长5～10 cm，可以降低静脉血栓的发生率[19]，采用改良型中等长度导管输注肠外营养取得较好的效果[20]，但研究的样本偏少，其安全性还有待进一步的临床试验研究。临床应该避免经外周-静脉中线导管输注高渗透浓度肠外营养液。临床药师应结合患者静脉输液置管方式，协助医生制定合理的肠外营养处方，避免导管相关性静脉血栓的发生，保障患者用药安全。