高场强MRI在子宫内膜癌术前分期评估中的应用价值

河南省驻马店市中心医院肿瘤内科(河南 驻马店 463200)

杨光华

子宫内膜癌(Endometrial carcinoma，EC)是常见的妇科恶性肿瘤之一，随着人均寿命的延长、肥胖率升高，EC发病率呈逐年上升趋势，上海、北京等地区的EC发病率甚至超越宫颈癌，居妇科恶性肿瘤之首[1]。EC的治疗以手术为主，但术式选择受术前分期直接影响，EC临床分期涉及多个方面，包括组织病理学，肿瘤分化程度、子宫肌层受浸润深度、是否累及宫颈间质、淋巴结转移等，诊断性刮宫虽可在一定程度了解病理类型、分化程度，但子宫肌层浸润深度、宫颈间质受累程度、淋巴结转移情况却只能依赖影像学评估[2-3]。随着MRI技术的发展，高场强MRI高梯度场性能、线圈技术在既往低场强MRI基础上得以进一步提升，有望在肿瘤疾病术前分期中提供更精确、更多的影像学依据[4-5]。本研究拟对60例子宫内膜癌患者术前高场强MRI资料进行回顾性分析，并于术后病理对照，旨在为进一步完善及精确子宫内膜癌术前分期方式提供思路，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2017年1月～2018年8月在我院行外科手术治疗的60例子宫内膜癌患者，均有完整术前高场强MRI影像资料，年龄39～65岁，平均(50.33±6.17)岁，32例为已绝经妇女，术前诊断性刮宫明确50例子宫内膜样腺癌，6例透明细胞癌，4例浆液性乳头状腺癌；高分化19例，中分化35例，低分化6例；所纳入患者均知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 方法 (1)设备及检查前准确：高场强MRI设备为Siemens 3.0T MR扫描设备(信号：MAGETOM Skyra)，配备8通道表面相控阵线圈，对比剂为马根维显，剂量0.1 mmol/Kg。检查前24h内均改为半流质食物，检查前禁食4h，且所有患者在检查前均给予胃肠蠕动抑制剂，保持膀胱适度充盈，并需确保无避孕环等金属或磁性物品。(2)检查参数：仰卧位，头先进，扫描范围为耻骨联合值髂骨上棘，分别行常规Sag T2FS Dixion(TR4500，TE88ms，宽带260Hz/Px，FOV320mm×100mm，翻转角147°，扫描时长159s，自主呼吸状态下扫描整个盆腔组织)、Tra T2FS Dixion(TR3500，TE88 ms，宽带260Hz/Px，FOV380 mm×75 mm，分辨率384×216，翻转角147°，扫描时长135s)；行T1WI平扫、T2WI、FS T1WI扫描及增强扫描(TR96.7，TE20ms，宽带186kHz，FOV380mm×81.3mm，分辨率384×281，翻转角130°，扫描时长121s)，层厚5mm，层间距1mm；DWI扫描(TR5200，TE 66ms，宽带1628kHz，FOV380 mm×78.1mm，分辨率192×113，b值0/800m2，时长47s)

1.3 高场强MRI检查结果分析由两位以上高年资MRI影像学医师评分，参照FIGO分期标准[6]采用双盲法阅片，对患者进行分期，取统一意见为最终分期结果，若意见不同，则可由上级高年资医师共同参与商讨后给出诊断结果。

1.4 子宫内膜癌FIGO分期标准 (1)子宫内膜癌MRI分期标准：参照FIGO分期标准，ⅠA期：T2WI上结合带不完全中断，DWI高信号，DCE可见内膜强化带连续或T2WI结合带中断低信号，DWI高信号，增强扫描可见内膜不连续强化，表现为局部中断，肌层浸润深度不足1/2；ⅠB期：T2WI上结合带全部中断，未见低信号，DWI高信号，可见子宫肌层厚度变薄，肌层浸润深度大于1/2；Ⅱ期：表现出宫颈受累迹象，T2WI上未见宫颈间质低信号，病灶有宫颈管内突出现象，并未侵犯宫颈间质；ⅢA期：有浆膜层和(或)附件受累迹象，子宫浆膜层非连续性低信号，输卵管及卵巢表现为结节信号；ⅢB期：伴阴道或(和)宫旁受累迹象，MRI可见阴道穹隆受累；ⅢC期：MRI可见盆腔、腹主动脉旁有短轴径＞1 mm的淋巴结，且信号不均匀；Ⅳ期：直肠、膀胱存不连续中断的信号。(2)子宫内膜癌手术-病理分期标准：参照FIGO分期标准，ⅠA期：病灶仅分布于子宫体，若肿瘤仅分布于子宫内膜或仅有一半以下深度的肌层浸润则为ⅠA期，反之为ⅠB期；Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈，但未见子宫体外延伸，宫颈受肿块影响可见宫颈管扩张；ⅢA期：肿瘤累及浆膜层或附件，也可同时累及浆膜层及附件；ⅢB期：阴道或宫旁受侵，也可表现为阴道及宫旁同时受累；ⅢC期：肿瘤累及盆腔淋巴结或腹主动脉旁淋巴结，也可表现为同时受累；Ⅳ期：直肠、膀胱及其他远处器官受侵犯。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件完成统计学分析，应用kappa一致性检验术前高场强MRI分期结果与术后手术病理结果的一致性，kappa＜0.4为一致性较差，0.4～0.75提示一致性良好。

2 结 果

2.1 60例子宫内膜患者术前高场强MRI检查结果 60例子宫内膜癌患者中，ⅠA期34例；ⅠB期10例；Ⅱ期9例；3例ⅢA期1例；ⅢC期6例。

2.2 60例子宫内膜癌患者手术分期结果 60例患者均行腹水细胞学检查，34例为腹腔镜手术，26例为经腹手术，参照术中冰冻病理结果及FIGO手术-病理分期标准，ⅠA期35例；ⅠB期8例；Ⅱ期10例；ⅢA期2例；ⅢC期5例。

表1 60例子宫内膜癌患者高场强MRI检查结果与手术病理结果对照

表2 60例子宫内膜癌患者高场强MRI诊断价值

2.3 例子宫内膜癌患者高场强MRI检查结果与手术病理结果对照 与手术病理对照，高场强MRI用于子宫内膜癌术前分期的平均敏感度、特异性、准确率、阳性及阴性预测值分别为69.64%、96.34%、91.33%、76.54%、93.06%，kappa 0.643，提示一致性良好，见表1-2。

2.4 高场强MRI影像资料(1)病例1：年龄41岁，术前高场强MRI诊断为ⅠA期，可见子宫宫体增大，子宫内膜增厚且不均匀，内膜下强化带虽中断，但结合带暗区尚完整，内膜与肌层交界处不规则，肌层浸润深度＜1/2(图1 T2WI；图2 DWI)。(2)病例2：年龄45岁，术前高场强MRI诊断为ⅠB期，MRI可见结合带局部全程中断，肌层浸润深度＞1/2(图3 T2WI；图4 DWI)。(3)病例3：年龄51岁，术前高场强MRI诊断为Ⅱ期，MRI T2WI矢状位显示子宫下段信号不均性增高，累及宫颈，伴宫颈间质受累(图5 T2WI；图6 DWI)。(4)病例4：年龄49岁，术前高场强MRI诊断为ⅢC期，T2WI(图7)轴位图像显示子宫腔内稍高信号团块，DWI(图8)病变呈高信号，左侧盆壁(箭号)可见短轴径线＞1cm的淋巴结，提示伴淋巴结转移。

图1-2 高场强MRIⅠA期影像-肌层浸润征像；图3-4 高场强MRIⅠB期影像-肌层浸润征像；图5-6 高场强MRIⅡ期影像-宫颈间质浸润征像；图7-8 高场强MRI ⅢC期影像-左侧盆壁淋巴结转移。

3 讨 论

子宫内膜癌的术前分期不仅与组织学分型、病理分级相关，肌层及宫颈受累情况、是否合并淋巴结转移等亦是临床分期的重要指标，并需依靠影像学(如经阴道超声、CT、MRI等)检查，其中经阴道超声作为评价绝经后出血的一线诊断方式，但其受手操作者手法、技术、患者腹壁脂肪厚度及肠气等影响，不具客观优势，且难以对内膜病变的良恶性进行鉴别；CT则存在软组织分辨率不佳的局限性[7-8]。而较1.5T低场强MRI，3.0T高场强MRI信噪比及分辨率有明显上升，基于理论角度，3.0T高场强MRI在微小病灶的检查上有突出优势，对子宫内层次结构有更清晰显像，加之其磁敏感度及化学位移分辨率的上升，也在低场强MRI基础上进一步提升了设备对组织代谢及功能的检测效能；同时，Segment special也极大提升了压脂效果[9-10]。

本研究结果显示，与手术病理对照，高场强MRI用于子宫内膜癌术前分期的平均敏感度、特异性、准确率、阳性及阴性预测值分别为69.64%、96.34%、91.33%、76.54%、93.06%，提示高场强MRI应用于子宫内膜癌术前分期上特异度、准确率及阴性预测值较高、与手术病理结果的一致性良好，这与邵志萍等[11]的报道结论相符。究其原因，高场强MRI不仅可对病灶位置、大小、范围及形态进行清晰现象，对子宫内膜肌层浸润深度、宫颈间质受累及淋巴结转移情况也可较清楚显示；如子宫肌层浸润深度作为子宫内膜癌术前分期的重要参考指标，应用DWI原理，可有效规避合并子宫肌瘤、子宫内膜息肉患者行MRI检查时出现的结合带缺失现象，通过水分子扩散运动表达宫颈形态学及生理学改变，从而表现DWI高信号这一特征性影像，但伴随正常组织与肿瘤对比增强，信噪比、病变边缘等的解剖细节也降低；但高场强MRI则提升了信噪比，进一步提升MRI对子宫内膜肌层浸润深度的评价[12-13]价值；而累及宫颈间质，则在MRI上表现为T2WI宫颈低信号消失，对浆膜层、输卵管、卵巢、阴道受累情况均可见清晰信号表达。但高场强MRI也有一定局限性，如部分累及宫颈间质患者，若病变部位处于子宫体下段，接近宫颈内口时，难以鉴别肿瘤原发灶是源于宫颈还是子宫内膜；同时，高场强MRI在诊断ⅠB期时，与手术病理对照其一致性不佳，出现3例误诊，分析或与此3例患者瘤体直径过大，呈息肉样生长有关，其中1例合并子宫肌瘤患者因子宫体结合带受压变薄，有结合带缺失表达，导致高场强MRI诊断[14-15]偏差。鉴于本研究所纳入患者中Ⅲ期、Ⅳ期病例数较少，无ⅢB期、Ⅳ期病例，高场强MRI用于子宫内膜癌术前分期中的价值仍有待大样本深入探究。

综上所述，高场强MRI用于子宫内膜癌术前分期具一定临床价值，与术后病理有良好的一致性，可减少假阳性、假阴性的发生，或为治疗方案的制定提供更多影像学依据。