吴克明教授中西医结合诊治DOR调经助孕病案一则

邓蒂斯，吴克明，严 谨

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075)

卵巢储备功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)是卵巢数量及质量下降的生殖内分泌障碍疾病。表现为储备卵泡数量的减少及对促性腺激素敏感度的降低。临床诊断并不强调其年龄及生化异常程度，以受孕能力的下降为重要表现。因此DOR临床涵盖卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)及早发性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)，是一种动态的、病程反复的疾病。POF是一种孤立器官衰老疾病，以促性腺激素升高、雌激素降低、闭经和不孕为主要表现[1]，患者卵巢中卵泡数量减少，几乎没有残留卵泡[2]。当卵泡数量低于阈值则常规募集不再发生[3]。DOR重症所致不孕症虽然可通过辅助生殖技术结合赠卵获得子代，但因受伦理学限制很难获得赠卵，即使获得赠卵也无法获得有血缘的子代。吴教授认为，由于DOR早期的女性尚存在稀发排卵，但卵细胞质量及成熟卵泡数量下降，尽早采用中医中药治疗、及时发现优势卵泡并指导患者同房试孕有可能改善生育结局。

吴克明教授治疗DOR的关注点在于对于有生育需求的患者尽力帮助实现妊娠，根据中医学“肾藏精、主生殖为天癸之源和冲任之本”基本理论，概括DOR的核心病机为“肾气不足、精血亏虚”，女性由于长期备孕背负的心理负担，常存在气血不调的兼症，因此确定治疗方法为“补肾益精、养血活血、调理气血”，治疗以中医药为主治疗改善卵泡池状态，促进卵泡成熟，提高卵泡敏感性，调整子宫内膜及全身至适孕状态，治疗过程中运用多种辅助检测手段监测卵泡发育，指导患者择期同房试孕，孕后仍需动态监测妊娠激素2～3项和胚胎发育情况，西药为主支持妊娠黄体功能，中西药配合保胎安胎养胎，直到妊娠12～14周以上再嘱孕妇产科建档定期产前检查。

1 病案介绍

患者罗某，28岁，已婚，生育史G0，体型偏瘦。2018-08-14初诊：主诉：未避孕未孕2年，月经紊乱4个多月。月经史：初潮13岁，7/28～30天，量偏多，色红，偶夹血块，经前乳房胀痛，腰酸。末次月经(LMP)：2018-07-31至2018-08-07，为地屈孕酮撤血，量偏多，色红，夹血块，腰酸胀痛，经前乳房胀痛。前次月经(PMP)：2018-07-06至2018 -07-12，为地屈孕酮撤血。PPMP：2018-06-17至2018-06-23。患者自2018-05-05起点滴出血，伴咖啡色分泌物，10天净，2018-05-17再次点滴出血或咖啡色分泌物。白带量中，色黄，有明显异味，外阴无瘙痒。刻下：口干，情绪烦躁，纳差，眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄腻，脉细。辅助检查：2018-08-03(外院)血清性激素：E2：28.19 pg/mL，P：1.17 ng/mL，LH：13.4 mIU/mL，FSH: 53.48 mIU/mL，PRL: 29.91 ng/mL，T:45.78 ng/dl。2018-07-09(外院)血清性激素：E2：76.38 pg/mL，P：0.71 ng/mL，LH：3.05 mIU/mL，FSH:12.85 mIU/mL，PRL:29.27 ng/mL，T:55.54 ng/dl。2018-06-04(外院)阴道彩超：子宫大小7.0 cm×4.7 cm×3.7 cm，内膜厚2.0 cm。附件：子宫上方偏右侧探及大小约3.1 cm×2.6 cm囊性回声。2018-06-23(外院)腹部B超：子宫形态大小正常，内膜厚约1.0 cm，双附件(-)。

中医诊断：①月经先后不定期；②带下病。西医诊断：①AUB-O；②DOR(POI)；③高PRL血症？处理：①新加苁蓉菟丝子汤：肉苁蓉片、盐大菟丝子、盐覆盆子、盐巴戟天、制黄精、鸡血藤、乌药、炒茺蔚子、枸杞子、山药、熟盐沙苑子、牡丹皮各15 g，地黄、当归各10 g，6剂，水煎服，2日1剂，每日3次；②杞菊地黄丸+定坤丹+益血生胶囊，sig：以杞菊地黄丸为主两两相配，每次10粒+3.5 g/3粒，每日2次；③保妇康栓+阴道用乳杆菌活菌胶囊+百安洗液外用。

2018-09-18二诊：病史同前。LMP：2018-09-03至2018-09-09，量偏少，色暗红，夹少量血块。白带正常。稍口干，情绪急躁，偏怕冷，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉缓。有生育要求。辅助检查：阴道B超示：子宫大小3.5 cm×3.4 cm×3.3 cm，内膜厚0.3 cm(单层)，宫内探及0.3 cm×0.4 cm较强回声，左卵巢大小2.8 cm×1.8 cm×1.3 cm，探及2.3 cm×1.2 cm囊肿，右卵巢大小2.0 cm×1.2 cm×0.8 cm。诊断：①DOR；②刚排卵后？③子宫内膜息肉？处理：①嘱患者今、明日同房试孕；②杞菊地黄丸+麒麟丸+益血生胶囊，sig：服法同前，10丸+5 g/3粒；③嘱2018-09-28查血孕三项+FSH、LH；④叶酸0.4 mg×qd。

2018-10-16三诊：病史同前。LMP：2018-09-20至2018-09-26，量少护垫即可，色黯。近期同房未避孕。辅助检查：2018-10-15，血清性激素：FSH: 2.24 mIU/mL，LH: 21.72 mIU/mL，E2: 783.1 pg/mL，P:0.56 ng/mL，HCG-β<0.1 mIU/mL；2018-10-17阴道B超：内膜厚0.65 cm(单层)，左卵巢2.2 cm×1.9 cm卵泡样回声，右卵巢2.6 cm×2.1 cm卵泡样回声。诊断：①月经量少；②DOR。治疗：①黄体酮 0.1 g×bid×6天；撤药出血第5天服中药：②中药汤剂及中成药同前，月经来潮第5天起服。

2018-12-04四诊：撤药出血后停经1+月。LMP：2018-10-27至2018-11-02，量少。2018-12-03查血清性激素：FSH: 3.38 mIU/mL，LH: 14.5 mIU/mL，E2:139.1 pg/mL，P: 0.24 ng/mL。阴道B超：内膜厚0.6 cm(单层)，左卵巢2.6 cm×1.0 cm卵泡样回声，右卵泡0.8 cm×0.7 cm。诊断：同前。治疗：①黄体酮0.1 g×bid×6天；②中药汤剂及中成药同前，月经来潮第5天起服；③来曲唑2.5 mg×bid×5天，月经来潮第5天起服；④备孕指导同前。

2019-01-14五诊：病史同前，LMP(黄体酮撤血)：2018-12-14至2018-12-19，量中，色红。孕三项排除妊娠，2019-01-13 B超：内膜厚0.4 cm(单层)，左卵泡大小0.9×0.7 cm，右卵泡大小0.7×0.5 cm。诊断治疗同前。

2019-03-21六诊：病史同前，LMP：2019-01-30至2019-02-07，量偏少，当日B超：内膜厚0.6 cm(单层)，左卵泡大小0.7 cm×0.6 cm，右卵泡大小1.6×1.4 cm。诊断：①DOR；②右卵泡发育推迟。处理：①中药同前；②中成药同前；③备孕指导同前，试孕1+周后查血P、HCG-β。

2019-05-20七诊：病史同前。LMP：2019-05-09至2019-05-13，量少，色黯，余未见特殊不适。PMP：2019-04-07至2019-04-13，量中，色红，近期同房未避孕。今日阴道B超：内膜厚0.6 cm(单层)，左卵泡大小1.6 cm×1.4 cm，右卵泡大小1.7 cm×1.6 cm。诊断：①DOR；②双侧较大卵泡。治疗：①中药+中成药同前；②当晚与隔夜各试孕1次，1+周后查血P、HCG-β。

2019-06-10八诊：发现血HCG-β升高3天。LMP：2019-05-09至2019-05-13，量少，色黯。现间断下腹隐痛，无阴道出血，余无不适。今日血清性激素：P：17.23 ng/mL，HCG-β：2 934.0 mIU/mL；2019-06-07(外院)血β-HCG：1 198.1 mIU/mL。诊断：①DOR；②早早孕？③孕酮偏低。治疗：①地屈孕酮 0.01 g×bid；②黄体酮软胶囊0.1 g+维生素E 0.1 g+叶酸0.4 mg，qd；③定期复查血激素孕三项；④择期B超检查。

九诊患者确定宫内妊娠，P：18.24 ng/mL，肌注黄体酮配合口服地屈孕酮10天保胎。十诊始孕酮水平恢复至正常范围，后保胎至近12周回当地继续保胎。电话随访当前胎儿发育正常，产前检查未提示异常。

按：本案例中，患者女，28岁，月经紊乱4+月，2018-07-09外院查见血性激素FSH: 12.85 mIU/mL，2018-08-03外院复查见E2：28.19 pg/mL，P：1.17 ng/mL，LH：13.4 mIU/mL，FSH: 53.48 mIU/mL，PRL:29.91 ng/mL，T:45.78 ng/dL。提示患者短时间内DOR发展激进，卵巢对促性腺激素敏感性快速降低，PRL复查后恢复正常，排除高泌乳素血症。2018-06-04外院阴道彩超提示内膜过厚，未见明显排卵征象，应尽快恢复排卵，中医学认为肾精亏虚，卵泡发育缺乏物质基础，肾气亏虚则排卵无力，故患者无法排卵与其肾精肾气不足相关，故予新加苁蓉菟丝子丸加减补肾填精，杞菊地黄丸、定坤丹、益血生补肾益精、调经舒郁、补益气血以促进排卵及月经复潮。另由于长期不规则出血阴道分泌物异常，予保妇康栓+定君生+百安洗液局部改善白带异常症状。二诊至三诊期间，患者持续服用中成药补肾益精、养气生血，至四诊时，患者血清性激素：FSH:3.38 mIU/mL，LH:14.5 mIU/mL，E2:139.1 pg/mL，P:0.24 ng/mL，B超示左卵巢2.6 cm×1.0 cm卵泡样回声，提示患者开始出现优势卵泡，且经期趋于规律，但仍未恢复自发排卵，鉴于患者求子心切，故予来曲唑促排卵。嘱患者继续遵循备孕指导择期同房。但患者治疗时间不足，卵巢储备功能尚未完全恢复，于五到七诊继续中药治疗，补益肾精促成熟卵泡发育，补益肾气助自发排卵发生。八诊时患者遵备孕指导成功受孕，血清性激素：P：17.23 ng/mL，HCG-β：2 934.0 mIU/mL，但患者有间断下腹隐痛，予地屈孕酮、黄体酮软胶囊及维生素E保胎，意在肥沃土壤，助种子生根发育。

2 结语

吴教授认为中医学传统的病名系统存在疏漏，许多现代疾病在传统医学中没有确切诊断。中医学的特色是辨证论治，但是辨病与辨证结合诊断才是中医学正确的诊断思路。本案例中患者激素水平存在反复，提示尚在DOR早期，是中医药治疗的契机，如若患者多次复查性激素均提示促性腺激素升高，则为POF，单纯中药治疗很难维持规律月经，助孕更是困难，治疗上需要中西医结合维持月经，缓解围绝经期症状。吴教授喜用杞菊地黄丸、定坤丹、益血生胶囊、麒麟丸等中成药，一是药物经过提炼，有效成分稳定，二是服用方便，利于患者坚持。杞菊地黄丸在六味地黄丸基础上添加枸杞与菊花，充养肝肾精气，平肝清热；定坤丹能滋补气血，调经舒郁；益血生胶囊富含血肉有情之品，针对脾肾先后天并补，使精气生化有源；麒麟丸阴阳双补，气血同调。DOR是临床难治病，单一的治疗方法见效缓慢，因此吴教授采用俩俩配合方法，抓住卵泡发育障碍为肾精亏损、生化乏源的基本病理，以杞菊地黄丸为中心，交替使用定坤丹、麒麟丸、益血生胶囊以助充养。妊娠后患者子宫内膜犹如土壤，种子播撒于表面需要土壤包裹生根，因此予孕酮快速帮助着床。