公立医院实行全面预算管理的理论与实践探讨

□ 张彬彬 ZHANG Bin-bin

This paper analyzed the problems existing in budget compilation, execution control, analysis and assessment of public hospitals under the new medical reform background, and explored comprehensive budget management involving everyone based on establishing and improving the organizational system of comprehensive budget management. And thus capital budget was refined and cost control started from investment. The Enterprise Resource Planning (ERP) system integrating business and finance that centered budget was constructed for whole process control. The assessment system was constructed based on Opinions on Strengthening Performance Assessment of Tertiary Public Hospitals issued by State Council and introduced the idea of balanced scorecard. The system linked the assessment results up with the department and individual bonus, made the budget compilation more scientific, and reinforced the implementation of budget. It realized the balance between income and expenditure, ensured surplus, reduced financial risk,and implemented the nature of public welfare of the hospital. Besides, it reflected the working value, realized scientific and justified income distribution,and promoted the implementation of comprehensive reform of public hospitals.

随着医药卫生体制改革的不断深入，国家陆续出台了严控公立医院医疗费用增幅的系列措施，涵盖取消药品、医用耗材加成，优化调整医疗服务价格，推进分级诊疗制度，按病种结算或总额支付管理办法。公立医院作为我国医疗卫生服务的主要提供者，在财政拨款收入占医疗活动费用比率逐年减少，依靠收入增长的规模效应逐渐消失，药品、耗材占比降低，劳务技术占比未有效提升的情况下，部分公立医院面临亏损的境地。为了实现医院的可持续发展，某公立医院加强医院经营，强化内部管理，实现医院可持续稳定发展。在此过程中，预算成为不可或缺的管理手段。

全面预算管理的概念

公立医院全面预算管理是指医院为了实现战略规划和经营目标，对预定期内的经营活动、投资活动和筹资活动，通过预算的方式进行合理规划、预计、测算和描述，并以预算为标准，对其执行过程和结果进行计量、控制、调整、核算、分析、报告、考评和奖惩等一系列管理活动的总称[1]。财政部、卫生部印发《医院财务制度》(财社〔2010〕306号)中提出“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括：预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度”[2]。2009年1月国务院正式出台新医改方案，对建立高效规范的医药卫生机构运行机制提出了明确的要求，要求公共卫生机构收支应全部纳入预算管理，严格收支预算管理，提高资金使用效益，加强财务监管和运行监督[3]。几年来，我国公立医院按相关文件及制度的要求，建立健全全面预算管理，取得了一定的成效。但是对全面预算的理解仍局限于财务管理上，没有考虑财务会计与预算会计之间的关系。为此，财政部印发《政府会计制度—行政事业单位会计科目和报表》(财会〔2017〕25号)，以下简称《制度》，医院按新的《制度》要求构建了“财务会计和预算会计适度分离并相互衔接”的会计核算模式，夯实医院预算和财务管理基础，对医院完善全面预算管理具有里程碑的意义。

全面预算管理的现状

1.参与预算编制的人员专业技术构成不够全面，编制的预算不够科学。目前，医院全面预算管理体系不够健全，预算编制主要由财务科完成，职责分工未落实到业务管理科室及业务科室，预算编制缺乏广泛的参与性。编制的预算不能准确反映新医改下市场环境和医院内部经营管理环境的变化，不能准确把握医院发展定位，容易脱离实际，不利于实现医院转型，降低预算的权威性。同时，上报的财政预算和单位内部预算两套预算体系，不仅编制周期长，投入大量人力和财力，而且预算编制内容不统一，容易造成医院无所适从，不利于预算的执行。

2.对资本预算编制细化不够，预算追加频繁，扩张过快。医院在编制资本预算时，往往只有每个项目的投资总额，没有投资项目的具体内容和金额，容易造成预算编制不准确，执行过程中产生大量临时支出。预算追加频繁，审批不严格，医院扩张过快，不符合新医改进一步控制公立医院发展规模的导向。医院扩张过快，还易出现可行性分析流于形式，医疗设备过度购置，设备效益追踪分析不力，问责不严，造成医疗卫生资源的浪费。同时，还会增加财务风险、市场风险，影响医院的可持续发展。

3.全面预算管理信息化程度较低，缺乏有效的信息化预算执行的监控机制。我国公立医院预算管理信息化发展不均衡，很多医院仍停留在使用Excel软件进行预算编制。医院在运营管理中使用不同厂商的软件，未能进行有效整合，不能实时进行数据共享。预算执行情况统计与分析只能在每个会计期间结束之后，从财务系统直接提取数据或运用传统电子表格进行手工统计，无法实现事前、事中的控制。在预算的调整审批时，管理者不能及时查看到预算的执行情况，导致预算调整比较随意，刚性不够。

4.全面预算的考核和奖惩执行不到位，不利于最大限度地调动员工的积极性和创造性。预算的考核是对医院全面预算管理实施过程和实施效果的考核和评价，只有把预算的执行、成本目标的控制、工作效率的提升、绩效考评等与科室及成员的经济利益挂钩，才能最大限度地调动员工的积极性和创造性。目前，大部分公立医院在预算考核时，更多关注的是医疗业务收支中各项指标的考核，而忽视了相关非业务指标的考核，不能全面地反映医院在预算管理中存在的问题。考评指标与业绩，尤其与薪酬之间没有严谨的数量对应关系，对各科室及相关人员起不到应有的激励作用，影响预算目标的实现。

全面预算管理的建议与措施

某医院从2018年开始，针对传统预算管理存在的问题，按照新医改下建立现代医院管理制度的要求，推进全面预算管理建设，提高医院规范化、精细化和科学化管理的水平。

1.建立健全预算管理的组织体系，实现全员参与的全面预算管理。预算管理的组织体系由决策机构、工作机构和执行机构三个层面组成。构建科学、规范、高效、系统及权责明确的预算管理组织体系，实施全面预算管理涉及医院的方方面面，需要全员的参与。

1.1 医院全面预算管理的决策机构。按照医院财务制度的规定，主管部门及财政部门是医院全面预算的审核和批复的权力机构。医院成立预算管理委员会，由院长担任委员会主任，分管财务的副院长担任副主任，成员由职能科室主任组成。委员会负责确定预算编制的方针，按照新医改提出“总量控制，结构调整”的总体原则，不断优化收入结构，降低药占比、耗占比，适应补偿政策的调整要求。负责审议预算管理办公室上报的预算方案，以及协调解决预算编制及执行过程中存在的问题等。

1.2 医院全面预算管理工作机构。管理工作机构一般包括：预算管理办公室、预算归口管理机构、预算监督控制机构、预算考评管理机构。医院预算管理办公室设在财务科，负责处理与预算相关的日常事务。预算归口管理机构主要是职能科室，如医务科负责组织业务收入预算编制，通过召开讨论会，邀请临床科室主任、护士长、业务骨干参加，广泛征求业务科室意见，还要做好预算的执行、监控、分析及考核等工作。监督控制机构由财务科和审计科负责，考核管理机构由财务科和人力资源科负责。

1.3 全面预算管理的执行机构。部门预算经同级财政部门批复后，医院根据加强经营、强化内部管理的需要，对部门预算进行细化，分解落实到临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类科室以及相关人员。根据管理的需要，各科室设置兼职预算员，负责本科室预算编制、执行、统计与分析等工作。只有把预算落实到各责任科室，并调动全员参与预算管理的积极性，预算才能得到有效实施。

2.细化资本预算编制，实现从投资开始实施成本管控。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)提出，从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位[4]。公立医院的资本预算主要包括：固定资产预算、信息类项目预算和工程类项目预算。医院要细化资本预算编制，从严控制，实现从投资开始实施成本管控。

2.1 先有项目，后有预算。项目预算先由归口职能科室充分征询各科室意见，结合医院发展情况，统一提交并设立优先顺序。未经专业委员会通过的项目，一般不安排预算，促进“钱等项目”向“项目等钱”转变，实现医院资金的精准使用。

2.2 细化项目预算编制。各科室根据医院发展的总目标及实际需要，填写固定资产预算申报表，详细填写设备的类别、名称、规格型号、单价及数量，以及购置的类型、申购理由、同类设备在用情况、预计使用月份及资金来源等。由基建科填写相关设备的工程项目预算申报表，内容包括：工程名称、工程描述、计划开工时间、计划完工时间、总金额、申请理由和资金来源，以及各年度资金支付金额。

2.3 充分论证，集体决策。对于购置10万元及以上设备，30万元及以上工程类项目，必须经过充分论证及可行性分析，由归口职能科室汇总后，提交相应专业委员会讨论通过，再上报院长办公会和党委会讨论通过，方能采购或实施。

3.以预算为核心，“业财融合，财务一体化”的思想构建企业资源计划系统(ERP系统)，实现医院管理的全过程控制。“业财融合，财务一体化”管理模式是指以医院预算管理为核心，将原来医院运营管理中相互独立的业务流、资金流、管理流进行有机整合，实现对医院经济运营的计划、控制、反馈、评价及考核全过程、多维度的管理模式[5]。

3.1 在OA系统(协同管理平台软件)上的合同管理系统和费用支付审批系统嵌入预算管控功能，将预算控制融入业务流程中。同时，对合同管理、物流、资产、费用支付审批及财务管理等系统与预算系统进行有效联通。实现有预算才能订合同，有合同才能申请支付审批，审批通过才能自动生成凭证，凭证生成后才能付款的全过程管控。

3.2 年初，财务科将预算目标通过预算管理系统推送到商业智能系统(BI系统)及绩效管理系统，BI系统可以实时从HIS系统、物流系统、成本核算系统等系统中取得预算执行数据。管理人员、归口职能科室、业务科室人员可以通过手机软件方便查看各项预算的执行情况，及时调整发展方式，实现病种转型，从根本上提高运行效率。

3.3 预算考评管理系统可以对预算管理情况及预算执行情况进行统计，并根据考评管理规定的指标项和评分标准给出评分。财务科通过OA系统将考评结果反馈给归口职能科室和业务科室。在规定日期内经考评科室确认后，汇总提交预算管理委员会讨论，通过后推送到绩效管理系统，实现自动化生成预算考评结果，提高准确性。

4.以国务院办公厅发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，以下简称《意见》[6]为基础构建考核体系，对科室实施预算考核。根据《意见》提出坚持公益性导向，提高医疗服务效率为基本原则，强化绩效考核导向，更好地落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率。医院以《意见》为基础，通过引入平衡计分卡[7]的思想，从财务、客户、内部运营及学习创新4个维度设定目标值，对科室进行预算考核，其中财务维度的做法如下：

4.1 以《意见》为基础，结合医院业务目标，确定预算目标。医院结合片区、科室实际情况，对各片区设置不同的指标和权重，将考核指标分解落实到科室和个人。年初，通过预算管理系统将目标推送到BI系统与绩效管理系统。

4.2 管理人员、归口职能科室、业务科室人员可以实时通过BI系统方便地查看各项预算的执行情况。每月预算管理系统将考评结果推送到绩效管理系统，并与科室质量月奖、个人二次分配奖金挂钩。指标纳入年终考核指标体系，并于年终科室考核排名、科室年终综合奖、个人二次分配奖金挂钩。

结论

公立医院全面预算管理的实施，推动了公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，由只注重规模、速度的粗放式管理向总量适度增长，重视结构优化、医疗控费、提升社会效益的集约型管理转型，为人民群众提供高质量医疗服务，其意义深远。

1.全员参与预算管理，提高预算编制的科学性，强化预算执行刚性。通过建立健全预算管理的组织体系，实现临床医技科室、职能科室、全体成员参与预算管理。细化了资本预算编制，提高了预算编制的准确性。建立了以预算为核心的“业财融合，财务一体化”的ERP系统，实现预算控制合同，合同控制付款，预算执行率偏差从原来控制在10%左右降低到5%左右。资本预算额控制在上一年折旧额的范围内，严控资本预算临时追加，从投资开始进行成本控制，强化了预算执行的刚性。

2.实现收支平衡，略有结余，降低财务风险，更好地落实公益性。医疗价格综合改革对医院收入结构、收支结余结构等影响重大[8]。某医院实施改革前，医疗收入成本率为99.52%。实施改革后，虽然新一轮物价调整，取消卫生材料加成、中药饮片加成降低、部分大型医用设备检查、检验类项目价格下调等减少收入1253万元，但是医院通过提早编制、细化预算，积极开展智慧型项目，重点实施诊疗模式创新及运营模式的改变，推动提升医疗服务价值带动收入，增加收入1263万元，综合补偿率为100.83%，医疗收入成本率同比降低2.41%，为人民群众提供更优质的医疗服务。

3.有效体现医务人员劳务价值，实现收入分配的科学与公平。某医院收支结构不断优化，医疗服务收入(不含药品、耗材、检查检验收入)占医疗收入比例逐年提高，改革后比改革前同比提高1.65%，药品占比(不含中药饮片)控制在30%以内，检查、检验占比逐年下降，人员支出占业务支出比重逐年提高，改革后比改革前同比提高1.79%。实现了考核与科室排名、科室奖金、个人二次分配奖金挂钩，充分调动了全体员工的积极性、主动性和自觉性，循序渐进地实现医院年度预算目标，最终确保医院战略目标的实现。