主诊医师负责制的实践与探讨

□ 徐僖 XU Xi 胡馨予 HU Xin-yu 钱翠玉 QIAN Cui-yu 张素娟 ZHANG Su-juan 许武 XU Wu*

The attending physician responsibility system is a new type of medical service mode, in which the attending physician team is fully responsible for the care of their patients. In the traditional three-level doctor ward rounding system, the director of the department is responsible for the care of patients,and there are many disadvantages. In order to improve the quality of medical services, the hospital made active exploration into the attending physician responsibility system, clarifying the responsibilities of the physicians of different levels and motivating them. Authorization and empowerment motivated every member in the medical team, reduced medical disputes, improved quality of care and operation benefits, and strengthened the communication between medical staff and patients.

主诊医师负责制是由主诊医生组全面负责患者的医疗、教学、科研等工作的医疗服务模式[1]，早在1950年，美国就开始探索主诊医生责任制，并迅速扩展到教学医院、社区医院和私人诊所。由于起步较晚，普及范围和实施的医疗机构较少，且缺乏规范化的运行管理模式，主诊医师负责制并未在中国形成成熟的运作模式[2]。为适应公立医院改革和发展的需要，进一步建立和完善公平、有序的内部竞争工作机制，提高医院安全管理水平，促进医疗服务和学科建设，本文对主诊医师负责制涉及的医院管理问题进行分析与探讨。

现状与问题

我院传统医疗工作的核心体系是三级医师查房制度，由科主任负责。这种医疗管理组织模式在确保医疗质量和患者安全方面具有积极而重要的作用，但存在一些明显的缺点[3]，如医生自主权小，医疗责任不明确，导致医疗效率低下，医疗资源配置不合理等问题。具体到医院，存在的主要问题有：(1)传统的科主任负责制导致科主任的日常工作很多，难以做到对每个患者负责。科室医生职责不明确，管理患者容易出现脱节、失误等问题。(2)个别的科主任业务能力及学术水平不能在科内服众，导致科室学科建设发展缓慢，甚至倒退，严重影响科室的长远发展。(3)科室及专业组的医生均由科主任直接选拔和任命，导致各科室用人标准不统一，不利于学科的发展。(4)同一病区的医疗单元过多或过少，影响一些有能力医生的工作积极性。(5)部分科室主任“外交”活动较多，无法拿出有效的时间来查阅病历及资料，分析患者病情，使查房流于形式；由于主任医师忙于科研、教学及各种会议等事务，难以拿出足够的时间来应对所管理的患者，出现下级医生代签字、以盖主任医师名章代替亲笔签字的情况；有些上级医生专业知识不全面，对住院医师管理不严格；某些医生采集患者的病史及体格检查不认真，往往忽略了重要的病史和迹象。

主诊医师负责制的探索与实践

医院现有员工3000多人 (在编、中间层聘用、基本层聘用、劳务派遣)，还有大量进修生、规培生、研究生。虽然，这些人员在医院的时间短，但是广泛参与临床工作，如何规范其各自的行为成为管理的难点。医院现有床位1800余张，日手术量超过200台次，年用血量达8000升，居深圳市第一，广东省第二。外科学在深圳市是强势学科。相关研究显示[4]，目前国内已有几十家医院打破三级医师负责制常规，不同程度上实行了主诊医师负责制。如何将主诊医师负责制与公立医院全面改革及区域卫生规划的需要与发展相适应，是一个值得深入探讨的课题[5]。

为了避免新制度运行产生的消极影响，行政管理部门应努力做到：(1)科主任的选拔和任命，除了考察业务能力和科研能力，还应注重综合管理能力，如资源整合能力、沟通协调能力和对学科发展的敏锐洞察力。(2)探索以疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)平台数据为工具，评价主诊医师团队的医疗质量、病例组合指数(Case mix index，CMI)、DRGs组数、安全(中等风险组死亡数)和效率(时间和费用消耗指数)[6]。(3)明确科主任及医疗主诊组长的职责。科主任主要负责科室的学科建设与人才培养，掌握学科发展的国际最新动态。对外积极组织学术交流，提升学科的影响力，对内做好沟通协调工作，使整个科室风清气正、积极向上。医疗主诊组长主要负责医疗技术质量与安全的提升，在亚专科建设上做精做细。并就患者的病情，做好患者及家属的解释与沟通工作，在确保科学化、规范化、专业化治疗的同时，促进医患关系的和谐发展。(4)树立和弘扬团队合作精神，提高医院整体文化水平。提倡以患者为中心，医疗组之间形成良性竞争，不断提高自身的能力和素质。(5)医院对主诊医疗团体的数量应有总体规划，确保专业人员的发展，医疗团队之间的协作和差异化发展。在征求科主任意见的基础上，确定医疗主诊组的数量。在主诊医师负责制的大框架下，结合医院发展方向、各科室的学科优势及医疗团队负责人的学科专长，医疗组将转变为专科疾病小组[7]。(6)医院应建立动态病床分配管理平台，根据各科室主诊医师的特点和专家的专长，统一管理病床。每个医疗组不设固定床位，医疗组成员可以随床位轮转。(7)建立医疗组长的申请、任命与评估动态管理系统，明确申请医疗组长的基本条件[8]及审批流程。对评估不合格者，可取消其带组资格，实现“能上能下”的动态竞争机制。

主诊医师负责制实施后，不再以传统的医师职称等作为衡量医师医疗水平的标准，医师的工作积极性大大提高，医疗服务的数量及质量得到明显提升，医师之间、医疗组之间形成良好的竞争机制。该制度的实施有利于医院卫生资源的合理配置，有利于人才的选拔，真正体现了“以患者为中心”的服务理念。

讨论

结合医院实际情况，分析该制度实施过程中存在的不足，并提出相应对策：(1)主诊组之间工作量不均衡，不利于人力资源的合理利用。经过一段时间制度的实施，医疗组之间的差距趋于加大。忙碌的主诊组无暇关心医疗质量的细节，容易出现医疗缺陷；空闲的主诊组造成人力资源的浪费，组员亦无法得到进一步的实践和提高。针对此种情况，可以派空闲组的组长及成员外出进修，或与其他主诊组合并，充分体现“能上能下”的公平竞争机制。(2)医院是高学历知识分子聚集的地方，中国传统知识分子致命的性格缺陷之一是碍于情面，他们不愿向竞争对手请教。随着时间的推移，各个主诊组各自为政，同行之间就医疗问题缺乏正常的交流与探讨。对此，科主任应充分发挥领导力，增加凝聚力，积极协调各主诊组之间的关系，可以通过生活联谊会、科室讨论会等形式，促进各组员之间加深了解，增进感情。(3)主诊医师负责制其目的是营造健康向上的组间竞争氛围，但竞争机制的引入也会产生人际关系紧张，个别医师害怕被别人超越，只关心自己的利益而忽略了集体利益。医务人员、团队和部门之间的合作存在一定阻力，导致沟通不畅。科室成员良好人际关系维系的前提是要有共同的价值观，医院应加强文化建设，科主任、支部书记等要积极弘扬正能量，团结科室成员，大家齐心协力，共同努力，以救治患者为核心。(4)各主诊组将收治更多的患者作为第一要务，使得大量原先自己并不熟悉的病例入组，又由于上述组间可能存在沟通与交流不畅，导致医疗质量下降，对患者的安全构成威胁，且不利于亚专科的发展。各个主诊组要有明确亚专科发展的方向，签立责任书，明确年收治病种或手术的比例。年终，行政管理部门应对各个主诊组进行考核，对于收治病种或手术比例超标或不达标的情况，采取相应的奖励或处罚措施。

结语

主诊医师负责制是一种新型医疗服务模式，改变了医院传统的管理方法和组织结构。医院应进一步深化内部运行机制改革，明确各级医师的职责，调动各级医师的工作积极性。通过授权赋能激活团队每个成员的工作积极性，有利于减少医疗纠纷，提高医疗质量和运营效益，加强医务人员与患者的沟通，处处为患者着想，患者满意度不断提高。