医保总额控制下的DRG付费运行情况分析

□ 汤有为 TANG You-wei 陈海聪 CHEN Hai-cong 谢丽云 XIE Li-yun

Payment by Diagnosis Related Groups (DRGs) is a major measure of national medical reform, which can control the growth of hospitalization expenses to some degree and make the hospitalization affordable to the general public. From the perspective of the hospital, although DRGs payment is an important opportunity for carrying out income structure adjustment and optimizing resource allocation, it is also accompanied by the cash flow risk brought by cost overrun and settlement loss. This paper analyzed the problems in DRGs payment, shared the management experience of reducing losses, and explored a reasonable and sustainable management path of DRGs payment for the hospital.

2019年1月开始，台州市实行了按诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)付费改革，费用的限值以2017年1月至2018年5月，该地区5家三甲医院各病种平均住院费用为基础制定。回顾DRGs付费改革政策实施半年来本院的费用情况，归纳总结有以下几个特点：

1.亏损金额增大。政策实施以来，共有4300名患者享受了DRGs付费，其中有2020例次医院亏损，占比47%。虽然，亏损病例不及总数的50%，但是，收治这些病例医院共计亏损了972万元，平均每个DRGs付费患者，医院亏损4800余元。

2.涉及亏损科室多。在所有44个收治住院患者的科室中，亏损的科室有31个，占70%，其中，亏损超过510万的科室13个，占比30%。

综上所述，DRGs收费对医院的运营和科室财务可持续发展带来了非常大的压力。同时，如何尽快扭亏为盈，并在此基础上改善科室的运营管理效率，成为医院管理的重点。

医院DRGs收费中存在的问题

1.材料和药品仍然是费用控制的重点。在亏损的2020例次住院病例中，材料费和药品费之和超过住院费规定限值50%以上的有1250例次，占比61.9%；超过住院费规定限值70%的有896例次，占比44.4%；超过100%的有423例次，占比21%。

2.同一病种分组实际费用差距大。对所有的病种分组进行分析，我们发现，同一病种间，费用最高与最低的差异巨大。以病种“胃镜的治疗操作，伴与不伴合并症与伴随病”为例，实际发生的费用最高为4.5万元，最低为0.21万元，两者相差23倍左右。

3.病种和费用的分析和整改难以落地。对病种和费用的分析需要在分组相同的条件下才能进行，而实际情况是患者病情的差异多于分组种类，导致难以确定一个标准化的收费模式和费用构成来规避费用超支情况的发生。

问题产生的原因与分析

1.长期以来形成的收费定式是材料和药品费用过高的主要原因。从2014年开始，为响应国家提出的医改政策，医院开始注重在医院内部控制药品和材料费用，控制的方式是不超过前一年度人均材料和药品费用的5%。但是，长期以来的习惯和费用基础最终导致材料和药品费用处于高位水平[1]。

2. DRGs分组仍相对粗放导致部分病种费用严重低估。疾病分组本意是通过病种难易程度的划分最终实现控制费用的目的。但是，现状是很多价格和难度相差较大的病种划分到了一起，如内镜下的ESD (内镜黏膜下剥离术)、ESE (内镜黏膜下肿瘤挖除术)、STER (内镜黏膜下隧道肿瘤切除术)、POEM (内镜下括约肌切开术)等治疗方式统一归类到了“胃镜的治疗操作，伴与不伴合并症与伴随病”这个病种分组中，出现了由于病种收费标准过低而导致的亏损。

3.准确的分组信息获取滞后。疾病分组是进行DRGs分组付费的基础，但是，某患者最终会以哪个病种作为定价标准需要在患者出院以后的一个月内才能知晓。同时，入组不同，住院费用限值可能相差一倍以上，导致凭借医院现有的信息资源，难以在制定治疗方案的同时对费用预算进行定位。

减少DRGs付费亏损的改进措施

1.初步建立病种费用档案。根据患者的性别、所属地、主诊断疾病、并发症情况、治疗方式及治疗科室等信息进行汇总，从试运行到正式运行共8.3万例次符合标准的样本中，找到每一种信息搭配的费用区间，发给每一个临床科室，作为费用控制的参考[2]。虽然，这种方式不能从根本上解决每一例按DRGs付费病例的亏损问题，但是，可以在一定程度上将费用维持在可控范围之内。

2.建立入院患者预分组制度。所谓预分组是在无法确认最终分组名称的前提下，根据入院前的必要检查对患者的病情进行初步分组，再根据病情变化进行调整，以达到接近或者等同于最终分组的目的。在建立病种费用档案后，预分组也就成为可能。虽然是人为通过统计数据得出的理论上的分组名称，与最终的分组仍然存在误差，但是通过早期的人为干预，可在一定程度上减少费用超支的可能及额度。

3.绩效和成本手段推动DRGs减亏。从成本核算角度，DRGs费用的结算亏损是对医保费用的返还金额低于实际发生额，其实质是一种坏账损失。因此，对于亏损的科室，当月的亏损额计入当期的坏账准备；对于盈利科室，当月的盈利额按照科室成本比例冲抵相应的成本。从绩效的角度，在成本核算的基础上，按照每个科室的盈利(亏损)金额以一定比例提取作为奖励(惩罚)的基金，用绩效的手段倒逼科室重视DRGs费用控制问题，并想办法加以解决。

4.与医保部门沟通协调，细化分组结构。在与医保部门的沟通中，院方提交了相关病例的治疗过程和设备使用的相关信息，详细解释了采用该治疗过程的必要性和特殊性，以此能细化分组结构，将普通治疗手段与特殊治疗方式的病种分离，以实现控制费用和维护医院利益的统一。

医保总额控制下的DRGs付费是大势所趋，未来将会是国内主流的住院费用结算模式，抓住这样的改革机遇，在保证医院利益的同时，适应和融入改革当中，有利于提高医院的抗风险能力，优化医院管理。