基于服务质量差距模型的机构养老服务质量评价与思考*

□ 黄丽丽 HUANG Li-li 毛慧萍 MAO Hui-ping 刘海华 LIU Hai-hua 陈裴斐 CHEN Pei-fei*

This paper reviewed the researches on quality evaluation of institutional elderly care services based on SERVQUAL model, the connotation of scale，the concept of institutional elderly care service quality, the research status and the application. It provided initial discussion on the theories, hoping to provide reference for optimizing the quality evaluation model of institutional elderly care services.

随着我国人口老龄化、高龄化，老年人失能程度不断加深[1]，加之社会结构变迁和“四二一”家庭人口结构的变化[2]，使得养老照护需求日渐突出[3]。2017年底民政部发布了养老机构服务质量基本规范国家标准《养老机构服务质量基本规范》[4]，要求养老机构重视服务对象对服务的感知和期望，以利于服务质量的持续改进。这与服务质量差距模型(SERVQUAL)[5]所主导的服务质量关键在于服务对象对服务的预期和实际感知之间服务水平的对比相一致。本文通过对服务质量差距模型下的机构养老服务质量评价进行回顾性分析，为构建国内机构养老服务质量评价体系及完善管理制度提供参考依据。

概念与内涵

1.服务质量差距模型概念。服务质量差距模型(The Gaps Model of Service Quality，SERVQUAL)由美国学者Parasuraman，Zeithaml和Berry提出，其核心内容是顾客对服务质量的期望，即服务质量取决于用户所感知的服务水平与用户所期望的服务水平之间的差别程度[6]。

SERVQUAL具体实施过程为：先测量用户对服务质量的感知值(Perception，P)，后测量用户对服务质量的期望值(Exception，E)，最终计算感知值与期望值之间的差距，通过感知与期望的服务质量差距分数来判断服务质量的高低。若p＞E，则差距为正值，表明用户能感受到高质量的服务；若p=E，表明服务质量水平较高；p＜E，则差距为负值，表明用户感受到较低水平的服务质量[7]。用户的期望是开展优质服务的先决条件，提供优质服务的关键就是要超过用户的期望值。

2.服务质量差距量表内涵。服务质量差距量表形成大约经历了10年的时间。1982年，芬兰学者Gronroos提出了感知服务质量概念，1984年，他提出了感知质量模型[8]。1985年，美国学者Parasuraman、Zeithaml和Berry在感知质量模型的基础上提出了差距模型，建立了一个5个维度的服务质量量表[9]。1991年，他们将负价问题改写为正价问题，以形成服务质量差距量表的最终版本[10]。将影响服务质量的因素确定为5个维度，22个条目。5个维度为：有形性、可靠性、响应性、保障性和移情性。并对5个维度分别做出解释：有形性是指评价服务机构的设施、设备、人员及通讯材料；可靠性是指评价机构提供服务的能力准确可靠；响应性是指评价机构愿意帮助顾客并提供及时有效的服务；保障性是指员工有知识与礼貌，以及为顾客传递安全感和信任感的能力；移情性是指为顾客提供个性化关怀。22个条目涵盖了以上5个维度，受访者共需回答22个问题，每个问题的得分都是从-2、-1、0、1、2，这样就可以确定平均得分和统计差异。服务质量差距量表共包括3部分：(1)测量顾客期望(E)，在接受服务前测评；(2)测量顾客感知(P)，在接受服务后测评；(3)顾客的一般人口学资料。

3.机构养老服务质量概念。机构养老则指为入住在养老机构内的老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康教育和文体娱乐活动等综合服务[11]。由于服务质量是多维度和价值负载，目前国际上对养老机构服务质量缺乏明确的定义。美国医学研究院[12]将医疗保健服务质量定义为：为个体或群体提供的卫生服务对提高预期健康结局的可能性和与当前专业知识的一致性程度。吴梅利洋等[13]认为，高质量的机构养老服务需要考虑老人的躯体功能、医疗、社会、心理等多个方面的个性化需求。服务质量不仅局限于医疗和护理服务，还需纳入社会支援服务、居住环境等多个方面，随着经济、社会、卫生保健的发展，养老机构服务质量的概念外延仍将不断扩大。

服务质量差距模型在国内外机构养老服务质量评价中的应用

自服务质量差距模型提出以来，国内外学者[14-16]逐渐将其应用于多种服务领域，包括药学、高等医学教育、医疗护理服务等，并认为服务质量差距模型可以作为评价服务质量的有效工具，且优于其他测评工具。

1.服务质量差距模型在国内养老机构服务质量评价中的应用。2017年底，民政部发布的《养老机构服务质量基本规范》，填补了养老机构服务质量国家标准的空白，明确了全国养老机构服务质量标准的基准线，同时也促进了服务质量差距模型用于养老机构的服务质量评价。

1.1 基于服务质量差距模型的服务质量满意度调查。国内应用服务质量差距模型对养老机构服务质量进行研究相对较晚，2009年李娟[17]应用服务质量差距模型为基础的满意度调查，研究南京市36家养老服务机构，以入住老人为调查对象，分析养老机构服务质量的期望-感知差异以及感知服务质量与服务软件、经营管理、硬件设施、家的氛围、区位环境之间的关系。结果显示，服务质量的构成是多维度的，既包括了服务的有形性、相应性、可靠性，也包括了服务的关怀性和安全性，是一个综合评价体系。这也是国内机构养老服务领域中应用服务质量差距模型比较早的研究。

1.2 基于服务质量差距模型的服务质量评价工具的构建。国内养老机构更多的是在服务质量差距模型基础上构建适合各自地域的服务质量评价工具。如李培等[18]以服务质量差距模型为指导，采用Delphi法确立评价指标，确立了重庆市养老机构照护服务质量评价5个一级指标、20个二级指标，其中一级指标分别为有形性、可靠性、响应性、安全性及移情性。结果表明，各级指标一致性比率(consistency ratio,CR)均＜0.10 (用一致性比率CR值来衡量判断矩阵是否具有满意的一致性，当CR＜0.10时，认为逻辑一致性结果满意)，具有满意的一致性检验结果。指标较全面，可在一定程度上提高养老机构的照护服务质量，为养老机构照护质量评价提供一定的参考依据。高晶等[19]以服务质量模型为基础，通过查阅相关文献、专家咨询、小组讨论等方法构建养老机构照护服务质量评价指标，包括4个维度(有形性、可靠性、响应性、移情性)，共24个条目。并以此评价指标对南通市7所养老机构中277位老年人进行问卷调查。结果显示：养老机构照护服务质量评价表各维度与量表总分之间的相关性好，Cronbachsα系数为0.945，效度为1.00，信效度良好，可作为养老机构照护服务质量的评价工具。

2.服务质量差距模型在国外养老机构服务质量评价中的应用。1994年，国外学者Scardian[20]首次将服务质量差距模型引入护理服务行业，评估患者对护理服务的感知与期望，比较两者之间的关系，从而决定护理服务需要改善的方面。通过实践，Scardian认为服务质量差距模型可以作为评价服务质量的有效工具。

2.1 服务质量差距模型的预测和指导作用。相比较而言，国外养老机构在服务质量立法、标准建设、质量评价等方面起步较早，发展及建设较为健全。但是，将服务质量差距模型用于养老机构服务质量评价研究的并不多。curry等[21]采用原始的服务质量差距量表对养老机构服务质量进行评价，目的在于比较老年人及家属对养老机构提供服务的满意度和期望的优先次序的区别，其结果对提高养老机构服务质量有很好地预测和指导作用。日本养老机构服务质量评价指标体系中，在老年人评价方面侧重于老年人的服务体验和实际感知，并且第三方评价也涵盖了老年人体验内容[22]。显然，日本养老机构非常重视老年人在接受服务时的体验和实际感知，并确定老人的感知-差距对服务质量的评价与改进的重要指导作用。

2.2 服务质量差距模型有利于服务质量持续改进。Aman等[23]对巴基斯坦的一家公立医养机构的患者发放了200份服务质量满意度调查问卷，回收有效问卷157份(78.5%)。结果表明，保障性对患者传递安全感和信任感具有显著意义。得分最低的一项是对同情心的反映，公立医养机构缺乏适当处理患者问题的能力、服务不及时、人员短缺等。人们普遍认为公立医养机构未能提供优质的服务，响应性在评估医院的总体满意度上具有非常重要的意义，能探索出服务质量的影响因素，有助于为服务质量的持续改进提供指导。Rafat等[24]根据标准调查表(SERVQUAL)对伊朗加兹温的6家综合医养结合医院的360名患者进行了调查，结果表明，在服务质量的所有5个维度，重要性和绩效维度之间存在差异(p＜0.05)，可靠性和保障性维度具有最大的质量差距，而响应性维度差距最小。所以，服务质量差距模型不但与PDCA循环和品管圈(Quality Control Circle，QCC)一样，可以从提供服务方的角度评价服务质量，还与满意度调查表一样，可以了解患者对服务质量的主观想法，既做到了从患者角度评价服务质量，又做到了客观、全面、科学评价服务质量的要求，是一种很好的测评护理服务质量的工具。综上所述，基于服务质量差距模型的养老机构照护质量评价指标仍在摸索中，但从中可以看出研究人员对养老机构照护质量日益重视，且对其有了更全面、多维度的认识和探索。使用服务质量差距模型对养老机构、收住老年人的综合公立医院改善服务质量、规划服务长期目标具有实际参考意义。

基于服务质量差距模型的养老机构服务质量评价的思考

1.服务质量差距模型用于养老机构服务质量评价的可靠性。用提供或接受服务的参与者的看法和感知来评估养老机构服务质量是非常主观的认识，其评价结果的可靠性一直是研究者讨论的焦点[25]。中国有句古老的谚语：“四十不惑，六十耳顺”。是说当人们到40岁时，已有足够的经验和决断的能力。因此，这个年龄段的人在接受服务时容易发现问题，也就降低了对满意度的感知。但是，当人们年龄达到60岁，进入成年后期时，为了避免身体和心理上的不和谐而导致生理功能紊乱，他们让事情自然发生并避免情绪波动。这种情况可能会导致60岁及以上的老人，在接受养老机构服务时，人为降低了对服务的期望，从而增加了对满意度的感知。因此，仅仅用服务质量差距模型作为养老机构服务质量评价的标准，其结果的可靠性值得反思。

2.服务质量差距模型用于养老机构服务质量评价的不足。虽然对服务质量差距模型的研究已经比较成熟，但也存在不足之处，如采用平均值的方法确定总体的服务质量水平，这种方法在问卷调查中出现正负两种分数的情况下会互相抵消，难以正确地体现服务质量水平。H.T.Lee将过程能力指数这种传统制造业质量评价方法与服务质量差距模型结合起来，希望获得更有效的评价模型[26]。另外，养老机构中存在严重功能障碍和意识障碍的老年人无法完成服务质量差距量表的填写，而此类老年人却需要更多的照护服务。因此，未来应更加关注对养老机构此类人群照护服务质量的研究。

3.服务质量差距模型使用需要加强专业化管理。提高医护人员的素质是提高养老机构服务质量的关键，提高养老机构服务质量又是提高患者满意度的一个非常重要的因素[25]。一方面，专业的管理可使医护人员综合素质得以快速提高，而管理质量的提高又需要机构内各部门人员的共同参与和努力。另一方面，养老机构可以通过培训和奖励优秀员工等措施来提高各级医护人员的医疗水平和服务技能，这也是机构提高治疗和护理服务质量的有效手段[27]。总之，只有养老机构管理更加专业化，提高治疗和护理质量，服务满意度才能提高。

小结

机构养老行业通过量表的监管和评价来量化服务质量，不仅有利于衡量养老机构内部的服务状况，而且有利于系统地比较不同的养老机构之间的照护质量。但是，服务质量差距模型起源于国外服务行业，在我国机构养老行业的应用起步较晚，许多研究只是对量表进行生硬地改动或盲目套用，并未结合所研究领域的特色对量表进行改良与信效度检验。量表只有更具体，更有针对性才能易于发现其中的关键问题。服务质量是一个复杂的、多维的概念，对其研究应坚持定性与定量相结合的方法，并有针对性地对服务质量差距模型中的服务质量评价维度进行完善。本文在理论上对基于服务质量差距模型的机构养老服务质量评价研究做了初步探讨，未来还需要深入研究，对机构养老服务质量评价模型做进一步调整和完善，探索更好的模型解读方法。