金元四大家论治便秘特色探析

程小真，王 荣

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院 肛肠科，辽宁 沈阳 110847)

便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅的病证，可伴发于多种疾病，严重影响生活质量。金元时期是中国医学知识体系的重要发展与转变阶段[1]。以刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪为首的四家学派不乏对便秘的论述，内容丰富、观点清晰、有所侧重。笔者通过研读其著作，认为诸家论治便秘各有特色，对今天的临床治疗有极大指导意义，兹探析如下。

1 刘完素论治便秘

1.1 病因病机——大肠燥涩紧敛，木旺风热自结

1.1.1 大肠燥涩紧敛 “俗作秘，大便涩滞。热耗其液，则粪坚结，而大肠燥涩紧敛故也”[2]，刘完素认为便秘属于干涩枯涸之病，燥为其致病的根本原因。所谓“燥万物者，莫熯乎火”[2]，燥的形成主要因为火盛灼伤阴液，其一则使肠道阴伤质地干涩，二则使粪块干结坚硬，故滞而不出，充分体现其六气皆从火化论。

1.1.2 木旺风热自结 《素问玄机原病式》载：“燥为六气之一，燥则涩，涩则麻”。由水液衰少而燥涩，气行壅滞，而不得滑泽通利，气强攻冲而为麻也”[2]，便秘亦可视作“肠麻”，书中亦称“风热结”，“谓之风热结者，谓火甚制金，不能平木，则肝木自旺故也”[2]。风可盛湿、热可耗液，火热甚则肺金受到制约不能克制肝木，木旺导致气机冲逆，或气不循常路而滞，表现在肠道即为似麻木状通行缓慢从而便秘。

1.2 治则治法——凉药养阴通路，气药疏气荣血

1.2.1 凉药养阴通路 “物之生滑利，物之死枯涩”[2]，刘完素认为应将针对根本病因“燥”的养阴润燥治疗作为首要任务，故在《素问病机气宜保命集》中提出“其为治也，宜开通道路，养阴退阳，凉药调之”[2]的治疗纲领；《伤寒标本心法类萃》：云“诸病蓄热下焦，则承气、抵当之类，泄之而可也”[2]，认为治法以泄为主，故临床上多使用寒凉药物以泄法通肠腑。从其重视诸承气汤的灵活运用即可得见。大黄力强荡下泄实热，朴硝咸寒润燥软坚。以大承气汤治疗伤寒表里俱热，阳明里热极甚，不解大便五六日或十余日；小承气汤治疗伤寒日深，恐有燥屎；调胃承气汤治疗腹满实痛，小便赤，大便硬，脉滑实紧；更创三一承气汤通治以上三承气汤诸症。

1.2.2 气药疏气荣血 刘完素认为内生火热的根本原因是阳气怫郁，所以从源头论治，行气药不可或缺；气行则血行，“荣血通流，麻木不仁、涩涸、干劲皴揭，皆得其所”[2]，气血运行通利平稳则因燥而致的诸证可因濡养得当而有所缓解，故“疏其血气，令其调达，而致和平”[2]同为治疗重点。独三焦气脉不顺也可致大小便闭，《黄帝素问宣明论方》中有对《内经》中三焦约证的治疗，“邪气入客，约而不行，故谷气不得通”[2]，以枳壳丸(枳壳，陈皮，槟榔，木香，牵牛)五药共行三焦气，尤可见气行通顺的重要性。

刘完素对便秘的观点秉承了其所主张的“火热论”，将火盛生燥视作首要原因，其次为气滞。同时认为病因导致的不仅仅是大便本身质地干硬，更包含肠道内环境的异常和肠道蠕动缓慢。因此在治疗上将清热、养阴、行气药物搭配使用，以期通过开通道路、养阴退阳、调畅气血的方法使便秘得解。

2 张从正论治便秘

2.1 病因病机——阳明化燥结下，胃肠津枯不通

张从正与刘河间同有‘因燥致秘’的观点，且其进一步将燥邪的影响分为上中下外四种，“燥于外，则皮肤皴揭；燥于中，则精血枯涸；燥于上，则咽鼻焦干；燥于下，则便溺结闭”[3]，燥邪作用于下焦肠道即为大小便排出困难。但张从正认为的燥是由阳明化生，《十形三疗》载“夫燥之为病，是阳明化也，水寒液少，故如此”[3]，阳明胃肠因津液枯涸不得通利，而导致津枯的根本原因可以有寒有热、有虚有实，不局限于火盛伤阴。

2.2 治则治法——下之择之药之，食疗以滑养窍

2.2.1 下之择之药之 张从正认为燥淫于内应当“治以苦温，佐以甘辛，以辛润之，以苦下之”[3]，提倡以下法为主的治疗，辅以辛味药润肠，而辛与甘味药同用可有辛甘化阳之效以防骤下伤及阳气，医案有载神功、麻仁、脾约、润肠、四生丸等药。在施用泻下药时，根据疾病的寒热特性选择不同药物，“巴豆可以下寒；甘遂、芫花可下温；大黄、朴硝可以下燥”[3]，不独下法、因型施药，故曰“然可下之，当择之药之”[3]。

2.2.2 食疗以滑养窍 以食疗配合药物治疗便秘被张从正格外推崇，无论是壮年还是体虚老人及孕妇的便秘皆有运用。《治病百法》有老人久病大便涩滞不通者，“服神功丸、麻仁丸、四生丸则愈矣。时复服葵菜、菠菜、猪羊血，自然通利也”[3]；《十形三疗》有孕妇便结两手脉俱滑大者，“以其且妊，不敢陡攻…用花碱煮菠菱葵菜，以车前子苗作茹，杂猪羊血作羹，食之半载，居然生子，其妇燥病方愈”[3]；盛年男子两手脉俱滑实有力者，“以大承气汤下之，继服神功丸、麻仁丸等药，使食菠菱葵菜及猪羊血做羹，百余日充肥”[3]。其中葵菜煮后质滑，循《内经》“以滑养窍”之治则；菠菜调中气、利消化；猪羊血理血、利大肠，共煮为羹，辅助药物作用，充分体现其养生当论食补、治病当论药攻的思想。

张子和将便秘归为阳明化燥致病，寒凝、热结、气滞等均可使阳明胃肠功能受制从而化燥，使大便涩滞难排。所以其在治疗上将攻邪为主的治疗方法斟酌细用，以润下同施为基础，又将泻下药根据寒热及燥邪盛衰分类使用。其率先重用食疗以辅助药物，不仅发挥了食材本身的调中润肠作用，又及时充养谷气使下而不伤正，避免了补药运用不当造成气血壅滞。

3 李东垣论治便秘

3.1 病因病机——脾虚湿气溜下，肾中真阴耗散

论及便秘，李东垣也将病因归为“燥气”。但不同的是，燥气的产生涉及脾肾，仍秉承其“补土派”观点。其认为脾胃之气损伤则内助火邪，耗散肾中真阴，肾主五液，津液不足直接导致肠干便燥。即《兰室秘藏》中记载的“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥”[4]。脾胃之气损伤为发病源头，从其提出的“胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论”即可得见。李东垣认为“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪，膀胱主寒，肾为阴火，二者俱弱，润泽之气不行”[4]。脾胃不健，一则助火邪产生，伤肾中真阴；二则生湿气使肾与膀胱受邪，润泽之气滞而不行，大肠之燥气及小肠之热气渐盛，所以大便秘结。其又进一步将结燥之病分为五种：热燥、风燥、阳结、阴结及年老虚津液不足而结燥，也是明代张景岳将便秘统归为“阳结”“阴结”两大类的理论来源[5]。

3.2 治则治法——少阴辛润散结，阳明攻补兼施

肾主大便，便秘为真阴亏耗首取少阴，故提出“肾恶燥，急食辛以润之。结者散之。如少阴不得大便，以辛润之；太阴不得大便，以苦泄之。阳结者，散之；阴结者，温之”[4]。阳明经行身之前，主腹满胀、大便难，宜用下法，但如果一概而论滥用巴豆、牵牛之类泻下，则“损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救”[4]。所以在治疗时以症状探究致病根源选择泻下药物，并重视药物的炮制，如使用煨大黄以减苦寒之性；同时加入生地、熟地、当归等滋液养阴之品，下阳明之结、护少阴之液。脾胃之气损伤为发病源头，且使用下法有败脾胃之嫌，所以多配以黄芪升阳补气，白术健脾养胃。其引仲景治法：小便利而大便硬者，以脾约丸润之；食伤太阴，腹满而食不化，腹响然不能大便者，以苦药泄之；血燥而不能大便者，以桃仁、酒大黄通之；风燥结而大便不行者，以麻子仁加大黄利之；气涩而大便不通者，以郁李仁、枳实、皂角仁润之。在此基础上创通幽汤、升阳汤、润肠丸、活血润燥丸等方。

李东垣认为，便秘是在脾胃不足的大环境下由肾水烁干失于润泽生燥而导致的。在治疗上以苦寒泻下为主，加以炮制以防骤下。同时重视补药的使用，大量益阴药以增水行舟、补中药以顾护脾胃。不急于驱邪散结，而是攻补兼施、循因而治。

4 朱丹溪论治便秘

4.1 病因病机——秉承东垣之说，细分三类七因

朱丹溪对便秘的认识与李东垣相似处颇多，也将“火邪伏于血中，耗散真阴，津液亏少”[6]作为病因，认为“肾主津液，液润则大便如常”[6]。其根据不同的临床特点进一步将燥结分为三焦伏热、津液中干的大肠挟热；脏冷脉枯、脏寒气道涩的大肠挟冷；肠胃受风、涸燥秘涩的风气虚三类。《丹溪治法心要》据此在指导治疗时提出“有虚，有风，有湿，有火，有津液不足，有寒，有气结”[6]七种区分因素。

4.2 治则治法——养血润燥为重，审因分域施治

《丹溪心法》载“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”[6]为治疗大法，以养血润燥为重，自创方以四物汤去性燥之川芎、加理气之陈皮、加甘草治大肠虚秘而热。并总结前人经验：“肾恶燥，以辛润之。脾结燥，以苦泻之。阳结者，散之；阴结者，热之”[6]。主张辨证审因，随证施治，如热者宜承气汤下之；风者宜麻仁丸润之；气滞者宜厚朴汤疏之；老人孕妇体弱津亏者宜地黄丸；幽门不通者宜通幽汤；湿热者宜神芎丸；胃中伏火、风血自结者宜润肠丸；胃中积冷者宜备急丸；脾约者宜脾约丸。然其在《格致余论》中对脾约丸格外予以论述，认为所谓脾约，其根源是阴血亏、内火盛、伤元气、累及于脾，脾气及脾血大量耗散；元气伤也必然累及肺金，肺为脾之子必盗母气以自救；金耗则木失克制，更伤脾土。如此三者累加，脾失传输之令、肺失传送之官，大便难下。所以治疗上重视滋养阴血，脾约丸以大黄为君、枳实厚朴为臣，养血力轻、耗血力重，用于西北血气盛实者尚可，但对于东南之人恐复加伤脾，所以提出“在西北以开结为主，在东南以润燥为主”[6]的观点，根据不同地域不同体质予以加减。

朱丹溪在继承李东垣观点的基础上对前人的经验也进行了总结，并将便秘根据病因及临床表现详细分类。其认为大便秘结是由于肾中真阴耗散、燥结血少失润，所以在治疗上注重气血调养，并率先提出应针对不同地域气血虚实来调整治疗。

5 结语

金元四大家认识便秘各有特色又有所重合，刘完素与张从正都认为燥为便秘的根本原因，但刘认为燥为火盛伤阴所导致，所以治疗上尤重清热及滋阴，主张“开通道路，养阴退阳，凉药调之”[2]；张认为燥为阳明所化，提出“治以苦温，佐以甘辛”[3]之法，并注重食疗与药物配合使用。李东垣、朱丹溪都认为便秘是肾阴亏耗、肠燥失润而致，李认为津亏液少的根源是脾胃受损，故治疗上重用补益药物，并总结“以辛润之，以苦泄之，阳结散之，阴结温之”[4]的治疗纲领；朱总结了前人经验且强调润燥养血的重要性，在辨证审因治疗的同时考虑患者体质用药提出“在西北以开结为主，在东南以润燥为主”[6]。

在下法的运用上，四家观点基本统一，认为治疗虽应以泻下药物为主，但不能一味使用峻药猛攻，而是要分清患者的病因及症状选择不同泻下药物。

在对于便秘的分类上，四者愈驱细致，从刘完素提出的单纯气滞火盛；到张从正将燥邪的影响分为上、中、下、外四种并提出多种因素导致阳明水寒液少；再到李东垣进一步将结燥分为风、热、阴、阳、虚五种；最后朱丹溪不仅根据临床症状将燥结分为大肠挟热、大肠挟冷、风气虚三种，更汇前者诸论按病因分为虚、风、湿、火、津液不足、寒、气结七种以指导治疗。

金元时期诸家对于便秘的观点都在日趋完备，并非单独强调一种理论，而是纳各方见解，相互增补，这也为当今的临床治疗提供了多种思路，值得研究学习。