提高低年资医护人员医患沟通能力的探讨*——以血液透析室为例

孟 彦 武素珍 张 圆 左 力 赵建荣

当前，医患矛盾是所有医疗卫生机构所面临的突出问题，严重影响正常医疗工作的进行，同时对医护人员的心理也造成相当大的压力。分析医患矛盾发生的原因，发现不良的医患沟通往往是主要因素之一[1]。因此，迫切需要提高医护人员的医患沟通能力，提升医疗服务质量，减少医患矛盾。对于低年资医护人员，医患沟通能力不足的问题显得尤为突出。这一方面，在血液透析室(以下简称“透析室”)低年资医护人员这一群体表现得更为明显。本文系统地剖析了透析室低年资医护人员医患沟通障碍的发生原因，并在此基础上提出合理的解决方案，以此为提高低年资医护人员的医患沟通能力，构建和谐医患关系，减少医患关系不良事件的发生提供一些思路。

终末期肾脏病是各种慢性肾脏疾病进展的终末期。此时，患者必须选择肾脏替代治疗以维持生命。血液透析治疗是终末期肾脏病肾脏替代治疗的主要方式之一。我国人口基数大，与之相对应的是我国慢性肾脏病患者数量巨大，每年都有大量患者进入肾病终末期，需要接受血液透析治疗。另外，随着我国医疗保险制度的完善，绝大多数慢性肾脏病终末期患者都可以得到积极的肾脏替代治疗，以上原因导致我国血液透析人群迅速增长。全国血液透析病例信息登记系统(Chinese National Renal Data System，CNRDS)的数据显示，2011年维持性血液透析的患者为23.46万人[2]，2016年这一数字上升到45万人[3]，5年间增加了91.82%。

相应的是血液透析中心(以下简称“血透中心”)数量的急剧增加。CNRDS的数据显示，2011年血透中心的数量为3 511家，2014年增加到4 047家[2]，3年增加了15.27%。近些年随着国家政策的开放，特别是2016年12月原国家卫生和计划生育委员会出台鼓励血透中心向民营资本开放的文件《关于印发血液透析中心基本标准和管理规范(试行)的通知》出台后，民营血透中心迅猛发展。

在这一形势下，每年都有大量的低年资医生和护士(包括实习或轮转的医生和护士)开始从事血液透析工作。由于多种原因，这些医护人员常常在与患者沟通方面显得力不从心，导致医患关系恶性不良事件时有发生。

1 低年资医护人员自身特点分析

1.1 医疗技能不足

患者来医院的直接目的是解决病痛问题，因此医护人员的医疗技能直接和患者的满意度相关。当病痛问题不能得到妥善解决时，可能成为医患关系紧张的潜在因素。透析室的业务知识和技能比较专业，医生和护士在学校培养过程中极少接触该方面的专业知识。低年资的医生和护士在刚刚从事血液透析相关工作时，往往会出现知识和技能不足的情况，需要及时学习。

1.2 沟通理念落后及沟通技能不足

我国的医学教育曾经一度忽视专门对医学生进行医患沟通能力的培养，在整个医学生培养体系中未涉及到相关方面的培养内容。医学生在进入临床工作后，沟通能力只能通过自身在工作中经验的逐渐积累来提升，很少接受系统培训。可喜的是，近些年随着对医患沟通能力培养的重视，医学院校开始在培养体系中加入了这方面的内容，本科教学中设置了专门的医患沟通课程。

1.3 缺乏自信心

新入透析室工作的医生和护士一方面知识技能和患者处置经验不足，另一方面缺乏沟通技能，必然导致自信心不足，与患者沟通时出现紧张情绪，甚至恐慌，反过来又加剧医患沟通不畅。

2 血液透析室医患沟通不畅的原因分析

2.1 患者因素分析

2.1.1 患者心理问题

终末期肾脏病患者虽然开始接受血液透析治疗，但是导致其出现心理障碍的应激因素持续存在，这些因素包括患者虽然在接受透析治疗，但血液透析只能部分替代肾脏功能，疾病随时可能出现病情加重，患者死亡风险持续存在；患者生活质量下降，包括透析过程中所承受的痛苦、饮食限制、并发症带来的痛苦等；因为疾病导致患者的家庭责任和社会责任下降后，患者的自我认同下降；患者面临的长期经济压力等[2]。由于上述原因的持续存在，使得血液透析患者有着极高的心理障碍发生率。来自上海的数据显示，血液透析患者心理障碍的发生率为85.11%[4]。血液透析患者的主要心理障碍类型为抑郁、焦虑和认知障碍[5]。由于心理问题的持续存在，导致患者长时间与家庭、社会之间的关系紧张，并可能产生不能自控的情绪和过激行为。

2.1.2 部分患者对医护存在一定程度的不信任感

当前，总体来说患者对医护人员的信任度较好，尤其是三甲医院，但是不可否认，部分患者对医生存在一定程度的不信任感。造成这种不信任感的原因是多方面的，包括社会因素、患者因素和医生因素[6]。社会因素方面，我国维护医患双方的权利和责任的法律制度在制定和执行方面存在不足；另外，部分媒体进行不恰当的舆论导向也是原因之一。患者方面，部分患者缺乏医学知识或将医疗费用的压力转嫁给医生。医护方面，部分医护人员存在医德缺乏、医疗技术不过关、对医患沟通不够重视的情况。

2.2 医护人员因素分析

2.2.1 低年资医生因素分析

首先是部分低年资医生对医患沟通的重要性认识不足。在临床医疗实践中，很多医生都认为尽快取得疾病治疗的良好效果是医生的主要工作目标，往往忽略与患者的充分有效沟通。殊不知，医生面对的工作对象是患者，而不是疾病。每个患者患病后都有各自复杂的心理状态，他们或多或少都有一定程度的焦虑，迫切想通过医生了解自己的疾病、治疗方案、所患疾病的预后。而作为医生，完全有责任告诉患者这些情况，让患者充分了解自己所患的疾病和治疗方案。当医生仅仅专注于对疾病的治疗而忽视与患者的沟通时，或者当患者询问病情敷衍了事时，就会不可避免地出现误解，甚至成为发生医患矛盾的潜在原因。

其次是日常工作繁忙，没有足够的时间进行沟通。目前各个医院，尤其是三甲医院的透析室都是人满为患，很多透析室都是一天安排三个班次的透析治疗，存在不同程度的人员不足情况。低年资医生工作繁忙，相当大的精力用于完成日常的基本医疗工作，客观上工作中用于和患者沟通的时间不足。

最后是低年资医生的沟通技巧不足。长期以来，我国的医学本科教育并未开设医患沟通方面的课程，也未引导医学本科生进行医患沟通方面基本知识的学习和基本技能的培训。刚刚接触临床工作的年轻医生，沟通意识与沟通技能的不足加上医疗技能的不足，常常使他们在医患沟通中处于被动的地位，不能使患者获得想要的信息，容易造成医患矛盾。

2.2.2 低年资护理人员因素分析

首先是传统的医疗模式不重视护患沟通。传统的医疗模式给护士形成的观念是，在医院里医生是上级，护理人员只需要被动地执行医生的医嘱即可，与患者沟通是医生的事，护理人员没有必要和患者进行沟通[7]。上述观念使护士缺乏与患者沟通的主动性和积极性，即使沟通也是很被动的沟通，有时担心与患者发生冲突甚至采用不与患者沟通的消极做法。然而，护理过程实际上是护士和患者的互动过程，需要取得患者的信任和积极主动的配合，同时护士也需要不断了解患者的需求和感受以改进工作方式来取得最佳的护理效果。因此，护患沟通在这一过程中必不可少。

其次是工作繁忙造成沟通质量降低，沟通时间减少。现阶段透析室护士工作繁重，客观上造成护理人员与患者的沟通时间较少。当有时为了完成工作必须与患者进行沟通时，又会出现急于求成的情况，沟通时缺乏技巧，导致护士和患者没有进行有效的沟通，造成护理质量下降，甚至会出现误解，成为医疗纠纷的潜在因素。

最后是低年资护理人员自身的业务素质和人文素养需要提高。低年资护士在学校进行理论学习和简单的实践培训后进入工作岗位，实际上才开始进入了真正的临床护理技能培训阶段。在这一过程中，通过实践逐步提高临床护理技能。刚进入临床，低年资护士业务技能的不足导致其在护患沟通中不能为患者提供充分有用的信息，不能取得患者的信任。另外，人文素养的积淀也是一个长期持续的过程。刚进入工作岗位的护士往往对护理职业的人文理念理解不深，虽然有过在学校进行理论学习的经历，但是对于“爱心、耐心、细心和责任心”这些护理关怀精髓的认识还不够深刻，随着工作年限的增加，工作经历和生活阅历的丰富，这些认识才能逐步加深。

3 解决途径

3.1 加强医疗技能的培训

医疗技能是医护人员立足的根本，提高医护的医疗技能也是减少医患矛盾的根本举措之一。由于医学生在本科教育阶段几乎没有进行过血液透析专业知识的学习，因此在其进入透析室后必须制定一个系统的培训考核计划并很好地执行，以提高他们的医疗技能。首先，培训的形式力求多样化，包括透析室医生、护士和工程师轮流的讲课，医生或护士的教学查房，疑难病例讨论，医生的医疗技能或教学技能比赛，护士的护理技能比赛，外派医生或护士进行短期或长期的培训。在进行上述工作时，有意安排一些简单的内容让低年资的医生或护士进行讲授，提高他们的参与度。其次，在培训过程中要注意给予进行授课的医护人员、培训成绩优秀的医护人员和参加培训出勤率高的医护人员一定的物质奖励和精神鼓励，以提高他们的积极性。再次，针对低年资医生和护士的培训必须系统化。透析室主任和护士长联合骨干培训教师应在每一学年年初制定新的或修订前一年的培训计划，力求覆盖到透析室医疗或护理的各个知识单元。最后，完善考核机制，对低年资医生和护士根据透析室工作实际进行相应的业务能力考核是必不可少的。形式可多样化，如患者的评价或医护互评，闭卷考试，查房中提问和肾内科专家组组织临床技能现场答辩，在答辩过程中现场出一些题目或病历让低年资医护人员进行分析。可考虑将业务能力的考核成绩和绩效工资的分配方案挂钩，以提高低年资医护人员加强业务学习的积极性。

3.2 提高医护人员的责任心

良好的责任心是保证医护人员高质量完成医疗工作的内在动力之一。因此，可以从增强医护人员责任心角度来促进医患之间的良好沟通，减少医患矛盾。

3.2.1 规章制度方面

国家颁布的《执业医师法》、卫健委等部门发布的《医疗机构从业人员行为规范》、各级医院自己制定的各级医护人员岗位职责对医护人员的权利、责任和岗位职责都有明确的规定。透析室主任、护士长、高年资的医护人员有责任对低年资医生和护士进行这些法规制度的宣教，并监督这些制度的执行。

3.2.2 医学人文教育方面

医学区别于其他自然科学学科的显著特点是医生直接面对的是患者，而非疾病，因此，医学是需要温度的。这就要求医护人员一方面要有高超的医术，另一方面也要有高尚的医德，同时关心患者的情感和心理，使患者得到最佳的治疗效果。我国传统医学对这一点的认识非常深刻，并且给后世留下了许多教诲，如西晋哲学家杨泉曾说：“夫医者，非仁爱不可托也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可信也。”东汉著名医学家华佗曾说：“善医者，必先医其心，而后医其身。”现代医学曾长期在这方面认识不足并且缺乏对医学生的人文教育。可喜的是，目前我国已经认识到医学人文教育的重要性，并加强了对医学生的人文教育。在透析室同样需要加强对低年资医生和护士的人文教育，让他们尊重生命、敬重生命，有爱心、责任心和进取心，发自内心地愿意为患者解决实际困难。具体可以考虑以下措施。首先，身教的作用永远大于言教，高年资的医生和护士要树立良好的医德榜样，并把这些良好的工作习惯传递给年轻的医生和护士。其次，高年资的医生和护士要时刻观察年轻医生和护士的言行，发现他们有言行失当的行为时要耐心讲解，及时纠正。最后，采取形式多样的活动，在潜移默化中提高年轻医护人员的人文水平，如观看电影、话剧，排演节目在适当的场合演出，定期评比医德先进个人和集体，发现身边体现医学人文精神的先进事迹及时进行报道学习。

3.3 加强医患沟通能力和技巧方面的培训

仅有精湛的技术和高尚的医德还不够，对低年资医生和护士进行医患沟通能力和技巧的培训也是必不可少的。Liu等[8]对中国大陆医患沟通技巧培训方面文献的一项系统综述提示，通过沟通技巧培训可以明显提高中国医生和医学生的沟通能力。对于透析室年轻医生和护士，在其系统培训计划中应包括医患沟通能力培养方面的内容，定期或不定期地邀请该方面的院内或院外专家或心理学专家、透析室高年资的医生或护士进行培训。医护人员在与透析患者的交谈中要善于使用礼貌性语言，尊重透析患者的人格与自信心；善于使用安慰语言，使他们感到温暖；善于使用鼓励性语言，让患者感到希望；还要善于运用眼神、视线、微笑等非语言手段，使他们得到精神上宽慰[9]。

3.4 定期举办医患互动的活动，融洽医患关系

透析室举办肾友会是融洽医患关系的重要措施，应该作为一项制度长期执行，每年至少两次。在肾友会上，可以进行健康宣教，让患者诉说心声、表演节目，表彰自我管理好的患者等；甚至可以选择天气好的时候进行户外活动，如游园会、运动会等。小型的互动活动可以考虑定期举办面授或在线的健康宣教活动，宣教活动中可以包括心理辅导的内容。在这些过程，不知不觉中医患关系的融洽度就会提高。

3.5 特殊患者的个体化对策

不可否认，即使医护人员医德高尚、技术精湛和沟通技能卓越，仍有极个别患者会出现沟通困难，甚至有发生伤医事件的可能性。对于该类患者，需要由医生、护士、心理专家、医院医患关系部门的工作人员组成工作小组共同建立个体化的对策，将医患关系方面的严重不良事件防患于未然。

4 结语

处理医患关系是透析室医护人员需要长期面临的问题，对低年资医生和护士进行医患沟通能力的培养也是透析室长期需要进行的工作。只有建立良好的制度，形成良好的习惯和氛围，从医疗技术、医护责任心和沟通能力等多个维度入手，系统化地提高低年资医生和护士的综合能力，才是融洽透析室医患关系的根本举措。