英国公众与患者参与医学研究的实践*

吉 萍 褚红玲

在最近的十几年里，公众与患者参与(public and patient involvement，PPI)医学研究的必要性和重要性已在欧美国家形成广泛共识，特别是在致力于建设以患者和公众需求为中心的医学研究生态系统的英国[1]，PPI已在确定医学研究优先事项及研究问题、研究申请、研究设计、研究实施、研究成果发布及应用和评估等环节发挥了积极作用。“公众与患者”可包括患者、潜在的患者、护工、家庭成员、健康人、社区代表等。公众与患者作为研究的合作者，主动参与到研究全过程并共享决策权[2-3]。在医学研究全程中增加来自于患者或公众的视角，能反映更真实的生活体验和更广泛的社会需求，有助于建立与公众的持续互动，增加社会从研究中的获益[4-5]。因此，《英国健康和社会保健研究制度框架》是英国医学研究的核心法规，已将“患者、医疗服务使用者和公众参与研究设计、开展和结果发布”作为开展医学研究需遵循原则之一[6]，相关各方包括监管机构、科研机构、科研资助机构、伦理委员会、卫生技术评估(health technology assessment，HTA)、制药企业以及科研人员都在研发实践中越来越重视PPI。学术界关于PPI经验总结、运行模式、效果评价的研究也在逐渐增加，并在2017年发表了《患者与公众参与研究的报告规范》(Guidance for Reporting Involvement for Patients and the Public,GRIPP)[7]。但国内患者在医药行业中作为被动参与的研究对象(research participant)，医学研究中多关注的是如何能招募患者参加研究并按方案完成随访，PPI理念及应用在我国还未兴起。本文将介绍英国《公众参与研究标准》(National Standards for Public Involvement)，并介绍PPI如何参与到英国医学研究的实践活动,期望对我国医学研究相关各方关注并倡导PPI理念方面有所启示。

1 英国《公众参与研究标准》介绍

为了能规范英国PPI的运行，提供工具帮助研究相关方评估PPI的运行，并能不断进步和优化，使得PPI发挥预期作用，英国国立健康研究院成立了《公众参与研究标准》制定合作组(public involvement standards development partnership)，邀请近700名患者、公众和研究人员参与制定，并在40个机构进行了短期试用后，于2019年发布了最新修订的《公众参与研究标准》[8]。该标准围绕“什么是规范的PPI模式？”提出了6条核心要素的标准。通过解释每条要素内容，再针对需要重点关注的内容进行提问来判断是否符合该标准。

(1)参与机会(inclusive opportunity)：根据研究需要招募参与者，并为公众提供能反映其需求的参与机会。通过回答以下问题来协助判断是否符合本条标准，包括：是否在研究早期招募到对研究有兴趣或会受研究结果影响的人参与其中？是否识别出阻碍公众参与的不利因素？如何发布信息，是否能吸引到不同社区参与？是否为公众参与建立了公正、透明的流程，并体现了平等和多样性？是否为公众提供了可选的、灵活的参与机会？

(2)共同开展工作(working together)：在工作中，尊重所有贡献者，建立并维护相互尊重的关系，能让参与者发挥创造力。通过回答以下问题来协助判断是否符合本标准，包括: PPI活动的目标是否由参与者共同确定？是否提出实际需求？是否对各种不同方式进行了评价并共同制定活动策略？是否共同制定公众参与中的角色、职责，以及预期发挥作用？个人的建议、贡献是否在决策时被认可？

(3)支持与学习(support & learning)：为增强公众参与研究的信心和技能而提供了支持与学习。通过回答以下问题来协助判断是否符合本标准，包括：是否提供一系列有效的支持去发现需求？是否为公众、研究团队及工作人员配备了相应资源？公众是否了解如何获得公众参与的信息并获得支持？是否提供了明确的联络人？是否营造了公众、研究团队及工作人员在实践中共同提高的文化氛围？

(4)交流(communication)：在参与过程中，使用通俗易懂的语言进行有效的双向交流。通过回答以下问题来协助判断是否符合本标准，包括：是否制定了沟通计划？是否为满足不同需求而建立了灵活多样的交流方式？是否制定了收集信息并提供反馈的流程？是否分享公众参与的收获，无论好坏？

(5)影响力评估(impact)：记录、收集并分享PPI对研究带来的改变。通过回答以下问题来协助判断是否符合本标准，包括：是否有公众参与决定PPI影响力的评估？评价影响力需要收集的信息是否清晰？是否有公众参与的流程？是否有PPI带来的改变与收获？

(6)参与治理(governance)：公众全程参与治理，使得各种决定更透明并能有利于保护公众利益。通过回答以下问题来协助判断是否符合本标准，包括：决策过程中是否听取并尊重公众意见？PPI工作计划是否被定期审阅、监察并报告？是否明确职责并全程负责？是否配备了实际需要的人力、物力以及时间资源？是否恰当地保护了收集并使用的个人隐私信息？

该标准可供公众和社区人群、研究者和研究机构以及研究资助方等广泛使用，有助于相关方评估PPI运行情况，总结反思，发现需要改进之处。但并不要求所有PPI机构或研究团队符合所有标准，而是参与各方在过程中能不断进步和完善，达到预期效果。

2 公众与患者如何参与到英国医学研究中

英国国家健康研究院早在1996年专门成立了鼓励和支持公众参与研究的团队，现称为INVOLVE团队，专门负责将PPI领域相关各方需求、知识和经验与研究全程结合起来[9]，并已发布一系列推荐的工作方法和流程，教育培训研究者和患者，并建立了PPI项目的数据开放图书馆[10]。在英国，PPI已在医学研究相关各个环节发挥作用，主要包括：确定研究问题及优先事项、研究申请、研究设计、研究实施、研究成果发布及应用和评估。

(1)确定研究问题及研究优先资助事项(identifying & prioritising )：研究价值取决于对公众健康产生的积极影响。因此，研究问题和结果应能真正反映患者、临床工作人员真实的需求，才能提供公众需要的研究证据，推动医疗进步。有些资助机构会听取患者切身的诊疗需求，收集相关领域的患者、护理者的提议并进行论证，获取新的研究思路和问题，来共同确立优先资助领域或研究需求，确保研究重点与患者关注的需求一致，使研究更有临床价值[11]。

(2)申请项目资助(development of the grant proposal)：英国很多科研资助机构和伦理委员会会邀请PPI代表参与项目评审，并要求申请者提交通俗易懂的研究小结(lay summary)。这都往往需要患者或公众代表进行润色修改，以大众能理解的语言表述专业的研究简介。

(3)设计阶段(design)：患者参与研究设计，能考虑到各种实际情况并选择患者更易于接受的方式，以确保伦理相关考量以及研究的可行性。另外，从患者角度，对研究问卷、结局指标以及收集数据的方法提出建议，有助于选择患者关注的结局。PPI还可以帮助制定易于理解的知情同意书和信息手册，更好考虑招募以及随访中面临的困难以及应对策略。从而，能加快招募研究对象的速度，并提高受试者依从性，减少方案偏离次数等提高研究效率与质量。

(4)实施阶段(undertaking/managing)：患者可作为研究管理组成员参与研究管理，可有助于研究过程中的受试者入组策略调整，以及安全事件的管理。也可以作为研究团队成员，进行研究访谈，或参与各种研究工具的制订和完善，以及对研究数据的分析。

(5)结果分析与解读阶段(analysing & interpreting)：鼓励公众参与到研究团队的研究结果分析，有助于了解研究数据结果解读是否与研究团队一致，并以研究简报等科普形式更广泛地宣传相关发现。

(6)结果发布阶段(dissemination)：为了支持最新的、可靠的、有益的研究成果及时、有效向患者和公众传播，利于医务人员、患者及公众作出最佳健康决策。鼓励公众参与到研究团队的研究结果发布，以研究简报等科普形式更广泛地宣传相关发现。

(7)研究结果应用阶段(implementation)：公众往往乐于去主动推广能使大众受益的研究结果，可帮助制定供医院、社区使用的新治疗和服务宣传册，才能使研究用于实践而发挥更大价值。

(8)评估效果阶段(monitoring & evaluation)：通常，需要与研究团队一起评估参与的研究过程，以及产生的短期与长期影响，反思学习收获，并完成总结报告提交资助方。

3 如何建立PPI支持策略

随着PPI在不同监管机构、科研机构以及研究团队的广泛应用，出现了各种模式。大多数药物临床试验或受资助课题都是“基于研究项目”建立PPI的模式。研究团队在制定PPI策略时，一般需要从以下五个方面进行考虑:(1)WHY——明确PPI目标：该研究为何需要PPI？特别关注PPI能给研究带来什么？(2)WHO——需要谁参与PPI？这主要取决于要研究的问题，并考虑PPI投入的成本以及相关预算申请。(3)WHERE——如何找到参与到PPI中的合适人员？在哪进行招募？(4)WHEN——何时进行PPI相关活动？需要参与哪些阶段？(5)HOW——如何做才能确保真正参与到研究决策中，而不是形式上的参加。

另外，各科研机构也建立了“基于机构”的PPI团队，不仅支持机构内研究申请，以满足各资助方、研究设计支持平台以及伦理委员会审查项目中PPI的相关内容，也在研究实施、结果发布阶段提供全面支持。

4 PPI的伦理意义和价值

PPI具有伦理意义和重要价值。国家作出“实施健康中国战略”的重大决策，将维护人民健康提升到国家战略的高度，医疗已进入“以患者为中心”的时代，公众作为重要的利益相关方，需要及时发出自己的声音，所有研究参与者都期望他们对生物医学知识的贡献能真正被用于改善全社会的医疗保健。公众参与不仅可以确保相关研究议题、研究设计和研究实施能够更好地回应公众的健康需求，实质上扩大公众参与，保护了受试者权益，提升公众的主体责任意识和参与度。以患者为中心贯穿整个临床研究，参与研究设计、项目伦理评审、患者招募、宣教、随访、不良反应的应对和结果发布等各个环节，则增加临床研究的透明度，能提高患者对研究的信任度，加速招募进程，使得临床研究顺利完成，获得高质量的科研成果，从而更好地代表公众并增加了研究价值，使患者获益最大化。

5 中国推广PPI的思考

为了推进患者参与促进药物研发以及健康领域研究，欧盟[12]、加拿大[13]和美国[14]都已发布开展“患者为中心研究”的相关官方指导文件，皆在赢得公众支持与信任。全球已建立PPI国际化交流论坛，旨在在全球范围内建立交流，共享经验、知识和方法,促进并加强患者和公众对健康研究的参与，并支持评估PPI对健康研究、政策和结果的影响，制定国际标准和政策。推进公众参与研究，无疑是加强和完善我国医学研究的一项战略举措。我国监管部门、研究团队、资助方应对PPI理念有所了解，并结合国内实际现状及文化特点，思考与探索如何推进公众参与研究。首先，用科学方法系统识别问题。目前，在国内推广PPI，最大的挑战是研究相关各方认识不足[15]。我国公众和患者普遍对于研究意义、受试者权益缺乏认识，也缺乏及时获知研究信息和参与的渠道。因此，通过混合研究识别问题，了解相关方态度、行为、问题产生的原因和各方需求；探讨如何提升政府监管部门、研究团队、资助方、公众和患者的PPI意识。其次，需要建立多元化的公众参与的机制与支持体系，包括政府层面、资助方以及机构层面、研究项目层面。不仅鼓励和营造参与氛围，要为感兴趣的公众或患者提供多渠道的针对性宣教和培训，建立公众参与机制与制度，也要提高PPI相关方的参与能力。只有具备一定知识和技能的公众参与，才能真正发挥价值。本文仅介绍了英国PPI的内涵以及相应举措和标准，但如何在中国推广PPI尚需要深入、系统的研究。

(致谢：感谢北京大学第一医院丁洁教授帮助阅读论文初稿并提供修改意见！)