从乳腺癌发病变化看我国恶性肿瘤的防控重点

祝淑钗，韩春

在健康中国建设和全面小康决胜重要时期，恶性肿瘤仍然是健康中国、小康社会建设重要影响因素，据2019年1月国家癌症中心发布的全国癌症统计报告显示，2015年全国恶性肿瘤发病约392.9万人，较2014年的380.4万增加12.5万，增长率为3.3%，该数据意味着平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5人被确诊[1]。根据全球疾病负担数据统计结果，2018年我国癌症新发病例数为428.5万人，死亡病例数为286.5万人，发病率和死亡率分别为301.1/10万和201.3/10万，较2015年的发病率285.83/10万明显增加[2]。进一步分析显示，近10年来，我国恶性肿瘤发病率每年保持在3.9%的增幅，死亡率每年保持在2.5%的增幅，恶性肿瘤已占我国居民全部死因的23.9%，成为第1位死亡原因。根据全球癌症负担最新估计结果，我国癌症新发病例和死亡病例分别占全球总发病例数的23.7%和30.2%，我国癌症的发病和死亡情况位居全世界中等偏上的水平，其中食管癌、胃癌、肝癌等发病和死亡约占全球病例数的一半[3]。在所有癌症中乳腺癌发病率最高，其次是肺癌、结直肠癌和胃癌；肺癌在所有癌症中的死亡率最高，其次是胃癌、肝癌和食管癌[2]。所以从流行病学角度我国目前最需要关注的是增幅较大的结直肠癌、肺癌和女性乳腺癌。恶性肿瘤死亡占我国居民全部死因的23.91%，是我国居民第一位的死亡原因[3]，恶性肿瘤已成为严重威胁我国居民健康的主要公共卫生问题，我国每年恶性肿瘤所致的医疗支出超过2 200亿，疾病负担沉重，防控形势非常严峻[1]。习近平总书记强调“没有全民健康，就没有全面小康”“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”，习总书记的这些健康寄语，为“健康中国2030规划纲要”的落地生效指明了方向，提供了遵循。在实现全面小康社会的道路上，首先自己是身体健康的第一责任人，共担健康责任，共享健康成果，离不开每个人对健康管理意识的培养和医疗体系对健康管理模式的重视。现从乳腺癌发病变化分析我国恶性肿瘤的防控重点。

1 我国乳腺癌发病与预后现状分析

早在2005年我国就进行了第三次全国癌症死亡率回顾调查，结果显示我国癌症发病谱在1973—2005年间已经发生了明显变化，当时在胃癌、食管癌和肝癌发病率居世界前列之时，就发现肺癌、乳腺癌和结直肠癌的发病率也呈现出上升趋势[4]。从近年国家癌症登记数据库统计结果看，目前我国正处于癌症发病谱的转型阶段，在肺癌和上消化道癌仍居高不下的同时，乳腺癌、大肠癌和前列腺癌的发病率在明显上升[5]。全球每年新发乳腺癌208.8万，死亡约62.7万，我国乳腺癌发病率在全球排120位，死亡率在全球排163位[6]。 2019年最新癌症报告显示，我国女性乳腺癌每年新发患者数约30.4万，占女性癌症发病率的17.1%[1]。近几年研究发现，我国乳腺癌发病率的增长速度，已经超出高度发达国家1～2个百分点；进一步分析显示城市乳腺癌发病率高于农村，大约是农村的2倍，而农村乳腺癌的死亡率明显高于城市，大城市女性乳腺癌的患病风险最高，如北京、上海及广东、江苏等经济发达省份，乳腺癌发病均占第1位[7-10]。

实际上从2000年开始，我国乳腺癌的发病趋势就在不断缓慢上升，从2003年到2012年，我国乳腺癌的5年生存率从73%上升至82%，但与发达国家相比仍有很大差距。在所有恶性肿瘤中预后较好的恶性肿瘤，我国的5年生存率分别为：乳腺癌82%、甲状腺癌84.3%、前列腺癌66.4%，而美国5年生存率分别为90.9%、98.0%、99.5%，美国早诊早筛减少了乳腺癌死亡[6]。《癌症临床医生杂志》近期发布了2018年美国癌症发病情况预测报告，1989—2015年，无论是癌症的发生率还是死亡率，美国都在逐步下降，其中乳腺癌患者死亡率下降了39%，早诊早筛是美国乳腺癌死亡率下降最重要的原因[11]。20世纪70年代开始，美国就进行了大规模乳腺癌筛查，使大批可能患乳腺癌的患者得到了有效控制和早期治疗，显著地降低了乳腺癌的死亡率，目前乳腺癌筛查已成为美国的免费筛查项目，无论公立医院还是私人诊所都能进行。

我国与日本和韩国的恶性肿瘤生存率也存在很大差距，这主要是由于日本和韩国在控制结直肠癌和肺癌方面已经取得很大成效，主要归功于他们的控烟政策和癌症筛查策略的实施。有报道显示，韩国的人群吸烟率已经从1992年的71.7%下降到2016年的39.7%，日韩两国全国范围内的癌症筛查策略也已经实施多年。根据国家癌症中心发布的《2017年中国肿瘤的现状和趋势》报告，我国乳腺癌发病率已经位列女性恶性肿瘤之首。英国《独立报》也指出，2000—2013年中国乳腺癌年平均增长率约3.5%，而美国同期下降了0.4%。这一系列数据引人深思，在先进医疗技术飞速发展的今天，我国的乳腺癌发病和死亡为什么还控制滞后？

2 我国乳腺癌的发病特点与致癌原因

从乳腺癌的发生发展过程看，实际上肿瘤进展是个很漫长的阶段，1个肿瘤细胞长成0.5～1 cm的肿块，最快需要生长6年时间。乳腺癌的可怕之处在于患者早期没有症状，大多数情况下患者也感觉不到任何不适，既不疼痛也不容易摸出来，只有通过影像学检查才能发现。但等到患者自己能够察觉的时候，可能已经错过了最佳治疗期。北美、北欧和大洋洲是乳腺癌高发地区，以白种女性发病为主，亚洲则是低发区，我国乳腺癌发病率低于西方国家，但增速却位列世界首位。尤其是北京、上海、广州等大城市的发病率，已接近欧美发达国家的水平[7-9]。我国乳腺癌与西方乳腺癌的发病相比具有两个特点：一是发病年龄低，我国乳腺癌患者发病高峰年龄在45～55岁，比西方人早10岁。二是就诊病期晚，以北京为例，首诊时Ⅰ期患者仅占32%，Ⅱ期仅占52%，Ⅲ期和Ⅳ期分别为13%和3%。而美国Ⅰ期患者比例超过50%，大多数患者能早发现早治疗。美国白种女性一生乳腺癌发病概率为13.1%，而亚洲女性乳腺癌发病概率仅4%～7%。尽管欧美国家乳腺癌发病率高，但死亡率却很低，美国乳腺癌平均5年生存率90%，中国只有73.1%[11]。

分析主要致癌原因找到真正的症结所在，才能尽早地实施干预和防控。虽然目前乳腺癌的发病机制还不十分清楚，但大量流行病学调查发现，人体雌激素水平与乳腺癌密切相关，如果雌激素水平持续升高或作用时间延长，对乳腺上皮的刺激就会增强或延长作用时间，继而诱发细胞恶性转变[12]。与20年前相比，我国女性月经初潮年龄从原来的十四五岁提早到十一二岁，停经年龄却从40多岁推迟到50多岁，无形中使乳腺细胞暴露在更长时间的雌激素刺激下。近些年我国女性雌激素分泌紊乱者越来越普遍，主要有以下原因：(1)高脂饮食。吃太多的大鱼大肉、奶油蛋糕，导致体内脂肪增加，脂肪内的芳香化酶越多，将女性体内的雄激素转化为雌激素就越多，刺激乳腺细胞过度增生，导致恶变[13]。(2)过量饮酒。大量饮酒后泌乳素分泌增加，刺激乳腺细胞，导致增生和癌变[14]。(3)晚婚晚育。研究显示第一个孩子出生时年龄≤35岁通常会从怀孕中获得保护效应，但我国女性因工作压力太大不得不晚育。调查结果显示生育多个孩子会降低乳腺癌的风险，而目前我国年轻一代生育的愿望并不高。(4)母乳喂养率低。《柳叶刀》杂志对全球中低收入国家评估发现，达到6个月纯母乳喂养率为37%，而我国仅为20.8%，母乳喂养会减少女性罹患乳腺癌的风险[15]。(5)精神压力过大。一家权威女性调查机构发现，近95%的职业女性承受着各种压力，有28%的女性为“不能适应竞争”而担惊受怕，长期的抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪会影响各种激素的水平，抑制免疫系统发挥作用[16]。(6)缺乏体力运动。《国际行为营养和体育运动》杂志研究指出，1991—2011年，我国成年人体力活动水平下降近一半，女性下降的速度比男性更快。

3 提高全民防癌抗癌科普意识和知识教育

随着我国人口老龄化逐渐加剧、工业化和城镇化进程的不断加快，以及慢性感染、不健康生活方式等危险因素的累加，癌症防控形势非常严峻。近年国家在医疗卫生方面的投入已经明显增加，同时居民个人的医疗负担也在逐年加重。面对如此严峻的形势国家应采取强制执行的策略和措施，加强全民防癌抗癌的科普意识和科普知识宣传教育，才能提高全民的身体素质和健康水平。

3.1 严格控制体质量 根据世界卫生组织的调查资料显示，与20年前相比，我国居民的平均体质量增加了40%，癌症发病率也以每年3%～4%的速度递增。专家认为这2组数据充分说明肥胖是导致我国癌症发病率增高的主要原因，建议保持体质量指数(BMI)在18.5～24 kg/m2之间，坚持每周4 h锻炼，保证充足睡眠，能够大大降低癌症的发生。

3.2 不吸烟、不酗酒 调查发现我国烟草和白酒的消耗量都居世界第一，吸烟和酗酒是诱发肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌等多种癌症的主要原因[17-19]。数据统计结果显示，我国癌症患者中35%以上人的癌症是由于烟酒导致的。

3.3 保持饮食卫生 我国是世界上农药使用最多的国家，而普通群众百姓常常不仔细清洗新鲜的果蔬就直接食用，导致果蔬上残留的农药进入体内，从而诱发结直肠癌、肝癌和颅内肿瘤等，因此进食新鲜果蔬一定要清洗干净。

3.4 避免熬夜 世界卫生组织(WHO)调查发现，随着电视、电脑、手机的普及,娱乐场所的增加和工作压力的增大，每天都熬夜(即凌晨1点以后才睡觉)的人越来越多。早在2007年WHO就将熬夜列为容易诱发癌症的因素之一，因为熬夜会导致人体内褪黑色素(一种能够抑制肿瘤生长的激素)的含量减少，降低人体免疫力，使人易患癌症[20-21]。

健康管理涵盖对疾病的早期发现、疾病危险因素的早期干预、慢性病的院外管理以及对生命全周期的综合管理。预防是最经济、最有效的健康管理策略，恶性肿瘤的防治必须将关口前移，坚持以预防为主。采取积极有效的干预措施对高危人群进行预防，做到早发现、早诊断、早治疗，若能够早期发现，约30%的癌症是能够治愈的，从而发挥健康管理的真正价值。

4 强化国家医疗卫生工作重点前移

从国家层面出台强制性政策措施，倒逼我国卫生健康工作重心前移，加大国家投入力度，扩大我国高发癌症的筛查覆盖面，促进肿瘤诊治规范化和标准化，是我国亟需发力解决的主要问题。

4.1 加强肿瘤筛查是关键 国家应投入更多的人力、物力和财力进行各种肿瘤的定期筛查，居民个人也要特别重视筛查。对于那些月经初潮早、绝经期延迟，35岁以上未育或35岁以上生育第一胎，有乳腺癌家族史或良性乳腺病史的女性都属于高危人群，要警惕乳腺癌发生。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议，40～45岁女性每年一次乳腺钼靶检查，致密型乳腺推荐与B型超声联合检查；45～69岁每1～2年进行一次乳腺钼靶检查，致密型乳腺推荐与B型超声联合检查；70岁以上每2年一次乳腺钼靶检查。定期做乳腺癌筛查，既能有效预防乳腺癌，还能早发现、早诊断、早治疗，争取最好的治疗效果。

提高乳腺癌筛查的普及率。北京是我国乳腺癌筛查做得最好的城市，35～64岁的北京户籍女性，每2年可享受一次免费筛查。但我国大部分省市地区、尤其是偏远地区，因为缺乏筛查仪器设备、操作技术水平落后、人员配备不足、医保没有覆盖等各种原因，致使乳腺癌的筛查率很低。

宣传乳腺筛查技术知晓率。我国大部分女性担心钼靶检查带来额外辐射，或因钼靶检查时挤压乳腺太痛等原因，拒绝钼靶筛查。实际上40岁以后女性乳房逐渐脂肪化，采用钼靶检查能够更准确地发现病变，而普通乳腺超声检查的准确性常常与医生技术水平有很大关系。

4.2 推进肿瘤规范化治疗 美国、欧洲等西方国家都有统一的乳腺癌治疗标准，通过乳腺外科、内科、整形科等多学科会诊，能达到规范化、标准化、精准化治疗目的。但我国肿瘤治疗缺乏规范性，治疗方法也是千差万别，尤其是基层非肿瘤专业性的医院，掌握的诊治标准和技术操作水平的限制，降低了肿瘤患者首次治疗治愈的机会。部分患者医学知识匮乏，依从性也很差，抱怨5年的内分泌药物治疗时间太久，不能坚持服药，从而导致乳腺癌治疗后局部复发率、转移率都明显升高。

早期预防和早期筛查是WHO推荐的最重要的两大癌症防控策略。居民通过知晓相关癌症危险因素、警惕相关疾病发生、重视某些症状和危险信号、结合自身实际情况积极参加癌症筛查、定期进行体检，降低自身的癌症风险，实现对大部分常见恶性肿瘤的预防和控制，这些都需要从国家层面制定颁布系列强制执行的政策措施，才能有力提升全民的健康意识，推进健康中国建设,助力建设全面小康社会。