彩色多普勒超声诊断孤立性小腿肌间静脉血栓的临床应用

黄国珍，郭大洪，周向光

（江西省上饶市中医院，上饶 334000）

下肢深静脉血栓是外周血管性疾病中比较常见的一种疾病， 根据形成部位一般可分为小腿深静脉血栓 （包括小腿肌间静脉血栓、 胫前静脉血栓、胫后静脉血栓）、腘静脉血栓、股静脉血栓及髂静脉血栓 。血栓脱落可引起肺栓塞并发症，严重威胁人民群众的生命安全[1]。 据报道，下肢深静脉血栓引发肺栓塞机率约为20%-25%， 而且约70%-90%肺栓塞的栓子来源于有血栓形成的下肢静脉，故下肢静脉血栓早期及时超声诊断非常重要[2]。 彩色多普勒超声在检查血管时具备无创、实时、可重复使用，费用较低的特点，被誉为“非创伤性血管造影”[3]。 本研究旨在探讨彩色多普勒超声诊断孤立性小腿肌间静脉血栓的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文收集2015 年6 月至2019 年6月本院康复科长期卧床的孤立性小腿肌间静脉血栓患者 73 例，男 37 例，女 36 例；年龄分布：45-78岁，平均年龄62 岁；对这些病人进行彩色多普勒超声诊断、随访及 D-D 二聚体检测。观察组：42 例孤立性小腿肌间静脉血栓患者临床用药溶栓治疗2 周、4 周、6 周动态观察结果； 对照组：31 例孤立性小腿肌间静脉血栓 （本组病例选择血栓长度均小于 30.0mm）患者未经治疗 2 周、4 周、6 周动态观察结果。

1.2 仪器 仪器选用飞利浦ClearVue 650、 迈瑞DC-7 彩色多普勒超声诊断仪，高频探头频率均采用：5-12MHZ，其中部分肥胖患者需要凸阵探头频率3-5MHZ。

1.3 方法 患者取仰卧位、俯卧位和坐位，头高脚低， 这样可使血液将下肢静脉及小腿肌静脉充盈。依次检查髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及小腿肌间静脉，观察其静脉管腔大小，血流充盈情况及探头进行加压管腔是否可压闭，特别需要重点随访小腿肌间静脉扩张程度、其血栓范围及特点。

1.4 统计学分析 对以上患者数据分析均用SPSS19.0 统计学软件来统计分析， 计数资料以百分率表示。

2 结果

73 例孤立性小腿肌间静脉血栓患者， 有8 例患者小腿轻度肿胀、酸痛，65 例患者小腿无明显症状。 超声声像图显示血栓长度最短13.4mm, 最长97.3mm,平均长度43.8mm；管腔扩张，宽度最窄3.1mm，最宽 13.8mm,平均宽度 5.9mm；有 62 例患者（84.9%），小腿肌间静脉均局部明显扩张，其内无回声或不均质低回声填充，未能压闭，CDFI 未探及明显彩色血流；有11 例患者（15.1%），肌间静脉管腔模糊，内径稍扩张，条索状低至高回声填充，部分呈轨道样改变，CDFI 显示边缘或中央细线彩色血流。 所有患者生化D-D 二聚体检查结果: 其中有71 例（97.3%）患者检测结果为均超过正常范围，2例（2.7%）患者检测结果在正常范围内。 患者中 DD 二聚体最高值为：8541μg／L， 最低值为：198μg／L，正常值范围为：0-300μg／L。

观察组：42 例患者经溶栓抗凝治疗后， 有23例（54.8%）患者2 周后超声复查血栓完全溶解，再通；14 例（33.3%）患者4 周后超声复查血栓完全溶解，再通；3 例(7.1%)患者 4 周、6 周后超声复查血栓部分溶解，部分纤维化及机化，管腔部分再通；2例(4.8%)患者 4 周、6 周、8 周后三次复查血栓范围均无明显变化，血栓纤维化及机化。42 例患者治疗后复查D-D 二聚体检测值明显降低， 全部恢复到正常范围。

对照组：31 例患者未经溶栓治疗孤立性小腿肌间静脉血栓，超声在2 周、4 周、6 周超声检查结果统计，有15 例（48.4%）患者血栓局部范围扩大；6 例（19.4%）患者小腿肌间静脉血栓向小腿深静脉扩展；2 例（6.4%）患者2 周后超声复查血栓完全自行溶解、再通；8 例（25.8%）患者 2 周、4 周，6 周后超声复查血栓范围无明显变化。

3 讨论

超声诊断血栓的主要依据是在血管内直接查看到血栓回声。 超声描述中，血栓回声是以所检查的静脉血管周围的骨骼肌回声作为参照， 高于骨骼肌回声为高回声， 低于骨骼肌回声为低回声[4]。根据血栓的形成不同的时限可分为急性血栓 （形成时间在2 周内）、亚急性血栓（在2 周至6 个月内）和慢性血栓（在6 个月以上）。 急性及亚急性血栓声像图：刚形成新鲜的血栓呈无回声，肌间静脉稍扩张,部分血栓回声逐渐增强，呈不均质低回声填充，管腔光整，部分血栓开始溶解，范围减小，彩色多普勒未探及明显血流或者少量血流。 慢性血栓声像图：未溶解的急性血栓开始纤维化及机化，管腔内径稍扩张或者恢复正常，管壁模糊，内部呈斑块状或条索状稍高回声， 彩色多普勒显示管腔内中间或者边缘细线血流。 在观察组42 例孤立性小腿肌间血栓患者经溶栓治疗后，37 例（88.1%）在溶栓治疗后检查， 血栓溶解吸收， 管腔内恢复再通；3 例(7.1%)患者部分血栓溶解，部分纤维化及机化呈不均质高回声，管腔部分再通，周围侧支循环形成。 小腿肌间静脉主要由比目鱼静脉和腓肠肌静脉组成，比目鱼静脉丛汇入腓静脉或胫后静脉，而腓肠肌静脉丛则直接汇入腘静脉[5]。 在小腿深部比目鱼肌内有非常丰富静脉丛网， 静脉丛网是肌肉间主要的储血池。 当腓肠肌和比目鱼肌长期在舒张状态下, 静脉丛里面血液长期淤滞在血管网内，血流速度较慢，非常容易导致血栓形成，因此小腿肌间静脉是下肢深静脉血栓好发部位。

孤立性小腿肌间静脉血栓大多数患者无明显症状，仅少数患者小腿出现轻度肿胀、酸痛。 临床通常以下肢肿胀、 酸痛等有症状患者才对下肢静脉超声检查[6]，对无症状的小腿肌间静脉血栓严重认识不足，甚至忽视小腿肌间静脉检查。 据报道下肢静脉血栓有6 个容易漏诊的部位， 分别是小腿肌间静脉、胫后静脉、股深静脉末端、股总静脉和股浅静脉近侧段、髂静脉（特别是髂外静脉），而孤立性小腿肌间静脉丛血栓的漏诊率排在首位[7]。 特别在颅脑疾病术后的长期卧床瘫痪康复科患者，非常容易被忽视，导致漏诊。 小腿肌间静脉血栓可导致肺动脉分支栓塞，也可向更粗的主干蔓延，进而造成肺动脉主干栓塞。 国内研究者报道认为13% 的致命性肺栓塞与局限性小腿深静脉血栓相关[8]。 据调查在我国绝大部分基层医院中，下肢静脉超声检查部位目前还没有包括小腿肌间静脉丛， 在临床诊疗中导致大量孤立性小腿肌间静脉血栓漏诊。 在本文中31 例未经溶栓治疗患者对照组中，有6 例（19.4%）患者未经及时溶栓治疗血栓可向相应连接的小腿深静脉扩展。 因此我们有必要将小腿肌间静脉作为下肢静脉超声检查的常规检查部位，特别是长期肢体制动卧床康复患者，更要加以重视。 目前在国内较为一致的看法是，如果早期通过超声检查发现孤立性小腿肌间静脉血栓，并及时治疗，可以阻止其向近段深静脉进一步发展，减少肺栓塞的发生[9]。

综上， 彩色多普勒超声检查孤立性小腿肌间静脉血栓简便、易行，对早期诊断及指导治疗具有重大的临床意义。 我们在临床诊疗中务必提高对孤立性小腿肌间血栓认识和熟悉小腿肌间静脉丛结构，加以详细检查，再结合生化D-D 二聚体检测结果，尽早发现孤立性小腿肌间静脉血栓，以便早期治疗，防止向深静脉扩展，从而极大降低肺栓塞的发生率。