盆腔淋巴结切除术后下肢淋巴水肿的诊疗进展

甘富强 综述；罗蒲英 审校

（1.南昌大学2017级硕士研究生，南昌 330006；2.南昌大学附属人民医院妇科，南昌 330006）

妇科恶性肿瘤主要包括子宫颈癌、 子宫内膜癌、卵巢癌、外阴癌等, 严重危害女性患者的生命健康。 腹腔镜手术治疗为常规治疗方法且是有效的治疗手段[1]。 妇科恶性肿瘤转移途径多以盆腔淋巴结转移为主， 因此盆腔淋巴结切除是妇科恶性肿瘤手术治疗及病理分期的重要组成部分。 下肢淋巴水肿(lower limb lymphedema,LLL)是盆腔淋巴结切除及术后补充治疗常见并发症之一， 单侧或双侧LLL 可引起患者出现局部肢体肿胀、麻木、疼痛和沉重感， 严重影响患者的日常工作与生活[2]。本文就盆腔淋巴结切除术后LLL 的发生机制、评估诊断及治疗措施综述如下， 为相关临床研究提供有力的理论依据。

1 LLL发生机制及临床表现

迄今为止，LLL 发生的病理生理机制仍不确切， 目前研究认为妇科恶性肿瘤患者在接受盆腔淋巴结切除术后，其淋巴管解剖结构、淋巴通路遭到破坏，下肢淋巴回流障碍，组织细胞外间隙有丰富的蛋白质及细胞代谢产物蓄积， 淋巴系统对组织液的转运能力明显下降， 导致淋巴系统无法正常发挥其生理功能， 从而引起患者出现淋巴囊肿或LLL[3,4]。 国内学者王健理等[5]认为多种复杂性致病因素共同作用促使术后LLL 发生， 术后淋巴管损伤仅仅只是LLL 的始发因素， 继而人体可能会诱发CD4+T 细胞介导的慢性炎症反应， 致使淋巴液外渗增加、集合淋巴管的泵功能减退、下肢组织不同程度纤维化，最终形成LLL。

盆腔淋巴结切除术后LLL 以大腿最为常见，下肢周径或者体积增大、凹陷性水肿、疼痛、沉重、质硬，可有象皮肿。 随着疾病严重程度不断进展，最后可引起下肢关节活动障碍， 使患者术后的生活质量严重下降[6-8]。

2 LLL分期标准

LLL 分期标准众多，主要包括国际淋巴协会[9]、世界卫生组织、巴西淋巴协会等机构拟定的分期标准，还包括Campisi 等人[10]提出的淋巴水肿分期系统。 众多分期标准中以国际淋巴协会制定的LLL分期系统是最为广泛应用的。 该分期标准分为四期。0 期：潜伏期或亚临床状态，尽管淋巴运输受损但肿胀不明显，在明显的水肿发生前可能已存在数月或数年；I 期：有凹陷性肿胀，抬高患侧下肢可使肿胀减轻；II 期：患侧肢体抬高肿胀消退不明显，皮下脂肪增多，水肿可无凹陷；III 期：淋巴象皮肿，非凹陷性水肿，皮肤增厚，进一步脂肪沉积、纤维化、棘皮症及疣状增生。 此分期标准是临床对LLL 严重程度评估及诊断的主要方法，广泛应用在诸多文献报告中[11-14]。

3 LLL诊断与评估

正确运用LLL 评估方法， 有助于早期准确诊断及监测LLL 发展， 使患者及时接受有效的治疗干预措施，是预防疾病晚期不可逆性后遗症的关键[15,16]。

3.1 客观评估法 客观评估法主要包括下肢周径测量、体积测量、多频生物电阻抗分析法、LLL 指数等。

3.1.1 下肢周径测量 具有简便、廉价的优势，是最常用的测量方法。下肢周径测量是指用非弹性卷尺测量下肢周长， 测量部位可以在特定的解剖标志处，然后以一定的长度为间隔，规律的对下肢进行周径测量。 此方法需要与正常的对侧下肢对比，相差2cm 被认为是LLL。 此方法有一定的局限性，测量往往不够灵敏，无法检测到微小的变化，疾病累及双侧下肢时应用受限[17-19]。

3.1.2 体积测量 包括水置换法及光电子体积分析法。水置换法是将患肢浸没在预设水量的标准容器中， 计算排开的水量代表被淹没部分肢体的体积。这种方法已被证明能检测到小于1%的体积变化。然而， 它不能提供研究者对患肢淋巴水肿分布的深入了解，也需与健侧下肢体积相对比，临床应用受到一定的限制[20]；光电子体积分析法测量患侧下肢体积时需要一种更专业的仪器设备perometer，它利用发光二极管发射红外线来扫描肢体横截面的直径，形成三维立体图像，数据经输入电脑软件计算出患肢体积[19]。该方法简便、定位性强，然而该设备费用昂贵， 阻碍了它在临床实践中的广泛应用[9]。

3.1.3 多频生物电阻抗分析法 随着富含蛋白质的组织液在患肢中的不断聚集， 对电流的阻力愈加降低。 该法根据测量患侧淋巴水肿肢体电阻力的不同， 以细胞外液量作为测定LLL 的严重程度指标[21]。有国外学者将此法应用到了妇科恶性肿瘤术后LLL 的评估诊断中[22]。

3.1.4 LLL 指数 当患者双侧下肢都出现淋巴水肿时，难以与健侧肢体对比，此时若使用周径测量和体积测量法则很难比较不同LLL 患者。 有国外学者[23]制定了一个LLL 指数：依次测量足背、外踝、髌骨上缘及其上下10 cm，共5 处的周径，计算5处周径的平方和， 再除以患者体重指数即为LLL指数。 该指数与Campisi 等人[10]提出的淋巴水肿分期系统相对应， 可用于评估不同患者之间的LLL严重程度。

3.2 主观评估问卷 LLL 患者主观感觉可于客观体征显现之前产生，包括肿胀、皮肤紧绷、麻木、沉重感等。 根据LLL 患者自我报告症状，有学者设计了2 种淋巴水肿问卷。

3.2.1 妇科恶性肿瘤淋巴水肿问卷 该问卷[18]评估了过去4 周内感觉与淋巴水肿相关的症状， 评估内容包括了7 个症状群，分别是沉重感、水肿(整体)、肿胀(局部)、感染相关症状、疼痛、麻木感、肢体功能，共20 个条目。 患者回答每一个问题都被评分为0=否或1=是。 该问卷与客观诊断方法比较，淋巴水肿症状总分的ROC 曲线下面积达到了0.952， 在患者总得分4 分时具有良好的灵敏度（92.86%）与特异度（83.33%），一致性检验 kappa 系数为0.759。 4 分和5 分这两个得分界值可以很好的区分淋巴水肿患者与非淋巴水肿患者， 该问卷简单实用,在临床上广泛用于LLL 的评估和诊断[24,25]。

3.2.2 LLL 自感症状评估问卷 该问卷[26]包含4 组问题，有13 个条目，每个条目得分0-4 分，总分0-52 分。评估问卷内容包括肿胀、凹陷、疼痛或不适、肢体沉重、皮肤紧绷、麻木和刺痛、皮肤质地、大腿水肿、臀部水肿、下腹水肿、小腿膝盖水肿、足部水肿及脚踝水肿。Yost 等[26]对127 名患者进行了LLL自感症状评估问卷调查，以5 分为界值，检测LLL的敏感性和特异性分别达到了95.5%和86.5%，已有临床研究使用该问卷进行子宫内膜癌术后LLL的随访观察[27]。

3.3 影像学检查方法 国际淋巴协会[9]指出LLL 可采用的影像学检查手段有油性对比淋巴管造影、淋巴管核素显像、彩超、磁共振淋巴成像、磁共振血管造影技术、 计算机断层扫描 (CT)、CT 淋巴造影、吲哚菁绿淋巴造影术等。

4 LLL治疗

LLL 的治疗分为非手术治疗 (保守治疗)和手术治疗。 针对绝大多数LLL 患者，采用的是非手术治疗， 手术治疗适用于水肿程度严重及保守治疗效果不佳的患者。

4.1 非手术治疗

4.1.1 复合理疗法 又称综合消肿疗法, 是目前应用最为广泛且最有效的非手术疗法。 可以减轻下肢肿胀及组织纤维化，提高患肢功能，预防并发症[2]。 该疗法包括手法淋巴引流、压缩治疗、功能锻炼、皮肤护理四个部分[28]。 手法淋巴引流是由专业按摩师或者护士从患侧肢体远心端到近心端，轻柔、缓慢、有规律的对患肢进行按摩，促进淋巴回流，减轻患肢水肿；压缩治疗通常采用弹力绷带由远心端向近心端对患肢进行环形包扎， 且压力逐渐递减，可减少组织间液的形成；规律性功能锻炼是LLL 保护性因素，可以促进淋巴循环，加快患肢水肿的消退。 功能锻炼的方式有下肢抬举运动、髋、膝、踝关节主动运动等，注意不应长时间站立；LLL 可使患者出现皮肤破裂、 感染和伤口愈合延迟， 良好的皮肤护理和水肿肢体的保护是LLL 自我管理的基本要素。

4.1.2 药物治疗 有国内学者[29]应用七叶皂甙钠注射液配合利尿剂治疗LLL，因七叶皂甙钠能够促进患肢淋巴回流，可明显减轻患肢周径，显示出了良好的治疗效果。 苯并吡喃酮类药物及抗生素也可用于LLL 的治疗[9]。 国际淋巴协会认为烘绑疗法是有效治疗LLL 的保守疗法[30]。

4.2 手术治疗 根据相关原理特性，LLL 手术治疗可主要分为2 种， 分别是生理学方法和还原技术法。 术后患者需永久穿着弹性衣加压治疗，并进行良好的皮肤护理[31]。

4.2.1 生理学方法 是通过重建淋巴回流通道，有利于淋巴引流以减轻LLL。包括淋巴管静脉吻合术（lymphaticovenular anastomosis,LVA）、 血管化淋巴结移植（vascularized lymph node transfer,VLNT）、淋巴-淋巴搭桥、 血管化网膜瓣移植等手术方式[32]。LVA 是通过显微外科和超显微外科技术将淋巴水肿肢体中的淋巴管与附近的小静脉连接起来，利用静脉系统来清除淤积在患肢的淋巴液；VLNT 是从供体部位采集一个或数个淋巴结及其供应的血管，并将这些带血供的淋巴结组织移植到患肢中；淋巴-淋巴搭桥术是将功能正常的淋巴管从供体区域(通常是大腿内侧)直接缝合在受累肢体的淋巴管上；由于VLNT、淋巴-淋巴搭桥供体部位均有发生淋巴水肿的风险， 外科医师寻找其他来源的血管化淋巴组织， 使用附着在胃网膜血管供应上的带蒂组织瓣，并移植至下肢淋巴水肿区域，规避了供体部位发生淋巴水肿的可能性。

4.2.2 还原技术法 包括手术切除淋巴水肿肢体多余的皮肤或皮下组织及抽吸辅助脂肪切除术等[32,33]。 通过切除深筋膜上方的皮下组织与病变皮肤以及使用专业的吸脂器械去除患肢受累的纤维化脂肪组织是有效缩小患肢体积的方法， 以延缓病情进一步加重，但须注意术后皮肤的护理，避免切口愈合不良或者感染的发生。

综上所述，LLL 是妇科恶性肿瘤行盆腔淋巴结切除术后常见的并发症之一， 目前尚缺乏统一的评估和诊断办法， 施以复合理疗法及手术治疗能够有效的改善患者的症状，提高患者的生活质量。