升结肠加直乙状结肠同时性多原发性癌的腹腔镜手术23 例报告

姚开源，杨愈刚，傅木海，郭银枞

（福建医科大学附属漳州市医院结直肠肛门外科，漳州 363000）

多原发性大肠癌 （multiple primary colorectal carcinoma，MPCC）约占大肠癌病人的 2%-12.3%[1]，分为同时性和异时性MPCC[2]。 随着对MPCC 认识增加，同时性多原发大肠癌诊断率较前明显升高。对于MPCC 患者以往一般行全结肠或次全大肠切除，术后患者容易出现腹泻[3]和营养并发症。 我院自 2009 年 1 月至 2019 年 12 月为 23 例升结肠加直乙状结肠同时性多原发癌实施了腹腔镜分段肠切除手术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009 年 1 月-2019 年 12 月共 23例患者，其中男 14 例（60.9%），女 9 例（39.1%）；年龄 35-73 岁，其中＞65 岁 7 例，≤65 岁 16 例；术前均经肠镜、活检病理、MR/CT 等检查证实为升结肠加直乙状结肠同时性多原发癌， 符合MPCC 的诊断标准，其中病灶为升结肠加直肠15 例（65.2%），升结肠加并乙状结肠8 例（34.8%），术前临床分期I-III 期。

1.2 方法 采用头低改良截石位，脐下建立纵行观察孔，建立气腹，压力13mmHg，右下腹腹直肌外侧缘平髂前上棘建立12mm 主操作孔，左上腹腹直肌外侧缘建立10mm 操作孔，右中腹及左下腹腹直肌外侧缘建立两个5mm 辅助操作孔，术者先于患者右侧，完成腹腔探查后再次探查确认肿瘤的位置、肠管长度，确认手术方式，按内侧中间入路行保留左结肠血管253 组清扫的乙状结肠癌根治术/直肠前切除术；改头高15°，术者改于患者左侧，按内侧中间入路行保留中结肠左支223 组淋巴结清扫的右半结肠切除术，向上绕脐右延长观察孔作为辅助切口，行体外回肠横结肠端侧吻合，再于腔内行结肠直肠端端吻合，放置引流，完成手术。

2 结果

23 例患者均顺利完成腹腔镜手术。 手术时间（180.6±14.2）min，术中出血量（71.9±20.5）ml，术后肛门排气时间（52.7±10.1）h，术后住院（8.2±1.0）d；术后无肠坏死、吻合口出血、吻合口瘘等严重手术并发症及围手术期死亡病例；术后病理检查清扫淋巴结个数（41.5±10.6）枚，术后病理分期 I 期 2 例（8.7%），II 期 9 例（39.1%），III 期 12 例（52.2%）；随访 1-10 年，2 例 III 期患者分别于术后第 3、 第 5年出现远处转移死亡；术后随访患者无出现明显腹泻和营养并发症。

3 讨论

MPCC 在临床上并不少见，约占大肠癌的2%-12.3%，蔡三军提出[4]诊断标准：⑴每个大肠肿瘤均经病理证实为癌； ⑵癌灶之间应有正常肠壁粘膜间隔； ⑶经病理检查除外一个肿瘤为另一个肿瘤的复发或转移； ⑷除外家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎相关的大肠癌；以6 个月分为同时性和异时性多原发大肠癌[5]。 临床表现与单发大肠癌无特异[6]，诊断主要依靠内镜、CT/MR、 大肠钡灌造影、CT 仿真内镜、术中探查及术后解剖标本。 近年来随着对MPCC 认识增加，发现率不断提高。 但是一直以来漏诊和误诊不低， 特别是同时性多原发性大肠癌，主要原因是远端癌肿出现肠腔狭窄无法完成全结肠镜检查[2]，笔者认为对于该类患者，术中肠镜是一个简单有效而且必须的检查方法。

MPCC 的治疗中仍以手术治疗为主[3]，疗效不比单发大肠癌差[4]，这提示我们对于MPCC 治疗要积极。 按各个单病灶所在位置需行的根治手术分为右半结肠切除术、横结肠癌根治术、左半结肠切除术、乙状结肠癌根治术/直肠前切除术、低位直肠前切除术、腹会阴联合直肠癌根治术；并根据肠系膜上/下血管分为两部分血供系统手术。 手术原则要考虑一下几点：⑴同一手术部位：扩大切除[3]，注意切缘；⑵相邻手术部位或者间隔一个手术部位：同一血供系统行联合扩大切除 ， 不同一血供系统行次全大肠； ⑶相隔两个手术部位以上： 可考虑分段切除， 比如右半结肠切除术 加乙状结肠癌根治术/直肠前切除术， 横结肠癌根治术加低位直肠前切除术；⑷有一手术部位行APR，那么另一手术部位在同一血供系统则行联合扩大切除， 不同一血供系统则行分段切除； ⑸三个手术部位以上推荐行次全结肠或大肠切除术； ⑹有家族史或者合并多发散在息肉者，特别是HNPCC 患者，推荐行次全大肠或全大肠切除[7]。

本组病例行保留左结肠血管253 组淋巴结清扫的乙状结肠癌根治术或直肠前切除术以及保留中结肠左支223 组淋巴结清扫的右半结肠切除术， 从肿瘤的根治性来说完成根部淋巴结清扫的保留左结肠血管乙状结肠癌根治术或直肠前切除术[8]及保留中结肠左支的右半结肠切除术[9]与不保留血管的手术疗效相当， 而保留了左结肠血管及中结肠血管左支可以保证保留的左半结肠的血供[10,11]。 该手术需注意：⑴选择好观察孔、操作孔位置可以减低手术难度； ⑵术前评估及术中探查病灶位置至关重要； ⑶一般先行肠系膜下血管系统手术 ； ⑷若出现重建困难或保留血管失败时应及时更改术式[3]；⑸手术医师需要有丰富的腹腔镜手术经验 。 本组病例术后无肠坏死、吻合口出血、吻合口瘘等严重手术并发症， 进一步证明保留血管的分段肠切除手术是安全可行的， 而腹腔镜手术有更好完成保留血管的根部淋巴结清扫[11-13]及微创的优势[14-15]。 从随访的情况来看5 年生存率与单发大肠癌没有差异[3]，因此升结肠加直乙状结肠同时性多原发癌的腹腔镜手术是安全可行的、 疗效是确切的，保留左半结肠后患者生活质量大大提高。由于本组病例不多， 且术前剔除了IV 期的患者，该方法疗效有待进一步观察。 我们期待开发更加有效的MPCC 诊疗方法， 进一步提高患者生活质量。