神经导航辅助神经内镜下治疗脑出血的疗效分析＊

郑立群，熊振坤，曹志，江文曲，张国锋，唐尤佳，高翔

（江西省九江市第一人民医院神经外科，九江 332000）

脑出血的发病率高，逐渐年轻化趋势，死亡率及致残率居高不下[1]，给社会和家庭带来很大负担,目前国内外对脑出血的治疗方法很多,均无法取得满意效果，随着医学微创理念的不断发展，神经内镜的应用于脑出血的治疗为常见治疗方法之一[2]，现回顾性分析我院自2018 年1 月至2019 年6 月收治的21 例经神经导航辅助神经内镜治疗脑出血患者资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018 年 1 月-2019 年 6 月收治的21 例单纯脑内血肿患者，排除脑疝患者，排除弥散出血患者，排除血管畸形、动脉瘤、烟雾病等脑血管病出血患者，排除服用抗凝及抗血小板药物者，排除心肺功能不全、 全身情况差不能耐受手术患者。 基底节区出血18 例，顶枕叶出血3 例，其中男12 例，女 9 例，年龄 38-74 岁，平均年龄 58.5 岁；入院时 NIHSS 评分 4-37 分；GCS 评分 15 分 3 例，GCS 评分 13-14 分 5 例，GCS 评分 9-12 分 6 例，GCS 评分 6-8 分 7 例；出血量大小：根据 CT 最大血肿层面长×宽×层厚/2 估测血肿量大小， 本组数据血肿大小为33-52ml。

1.2 治疗方法 所有患者均入院后急诊手术，手术时机：发病3-26h。 术前根据患者头颅CT 薄层扫描刻盘， 将数据导入神经导航系统， 根据出血特点，基底节区出血血肿占位效为相对圆形、血肿量小，经颞部导航定位手术切口；出血占位效应为椭圆形、血肿量大，经额顶导航定位手术切口；顶枕部出血根据导航定位血肿离皮层最近点设计手术切口，5 例经额顶入路，13 经颞入路，3 例经顶枕入路，小骨窗开颅骨瓣直径3-3.5cm，剪开硬脑膜后，利导航定位点穿刺血肿腔并抽吸，扩张器扩张穿刺窦道然后沿着扩张器将工作鞘在导航带引下插入血肿腔最深部， 回撤及转动工作鞘逐步清除血肿。术后常规血肿腔内放置引流管，术后即刻及24h 内复查头颅CT，无再出血24h 内拔除引流管。

1.3 患者随访及预后判断 所有患者行电话或门诊随访,随访时间2-6 个月，平均随访时间4.3 个月。 根据神经功能恢复改良RANKIN 量表评分。 0分：完全没有症状或轻微症状；1 分：尽管有症状，但未见明显残疾，能完成所有经常从事的职责和活动；2 分：轻度残障：不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事物不需帮助；3 分： 中度残障：需要一些帮助，但行走不需要协助；4 分：离开他人协助不能行走， 以及不能照顾自己的身体需要；5分严重残障：卧床不起、大小便失禁、需持续护理和照顾；6 分：死亡。

2 结果

1 例经颞部小骨窗内镜下血肿清除术后发生再出血，出血约20ml，因血肿腔内留置引流管持续引流保守治疗，随访6 个月，改良RANKIN 评分3分，并发肺部感染开放气道患者11 例，无颅内感染及脑积水并发症患者； 所有患者随访时间2-6 个月，平均随访时间4.3 个月。 改良RANKIN 评分0分 1 例，1 分 2 例，2 分 2 例，3 分 8 例，4 分 6 例，5分 2 例，6 分 0 例。

3 讨论

脑出血的手术治疗主要包括传统的颅手术清除血肿，创伤大，时间长，术后并发症多[3,4]，经皮穿刺引流，虽创伤小，难以止血、容易再出血、占位效应解除缓慢，脑水肿重。 目前传统脑出血治疗方式传统开颅血肿清除、显微镜下小骨窗下血肿清除，血肿穿刺引流[5],神经内镜微创治疗脑出血的应用，直视下操作，容易发现出血点，方便血肿清除，相对显微镜下血肿清除视野更广， 工作鞘内操作对正常脑组织的损伤更小[6]。

本组数据患者出血量大小估算为33-52ml，排除血管畸形、动脉瘤、烟雾病等血管病患者、弥散出血、脑疝、服用抗凝及抗血小板聚集患者、全身情况不良不能耐受手术患者，出血量大于50ml 患者大部分已脑疝或者中线移位明显， 目前我们也处于经验积累阶段，未选择内镜下治疗；对于出血量小，内镜下手术损伤小，手术解除血肿占位效应和神经压迫，缓解颅内压及脑水肿，改善局部脑血流量，有助于患者神经功能恢复，缩短患者病程[7]。

神经内镜下血肿清除，需定位准确，才能更好在损伤最小化下清除血肿，缩短手术时间，我们利用神经导航技术定位，能准确定位，以最短的距离达到血肿腔， 并且可以在导航导引下确定穿刺深度，减少医源性损伤，因此神经导航的应用定位准确是手术的成功关键因素之一。 本组21 例患者，手术切口，开始阶段所有患者均经颞小骨窗，通过我们的一些经验积累及相关报道[8]，对于基底节区出血相对椭圆形、血肿量相对大，经额顶导航准确定位小骨窗开颅，相对经颞部，虽然至血肿腔的距离更远，但是经额顶人路血肿清除更容易，调整工作鞘清除角度更佳，相对圆形的血肿、血肿量小，离颞部皮层近，工作鞘无需大范围调整，与经额顶部切口相比， 无需形成过长窦道所形成的不必要的脑组织损伤，同样达到血肿清除满意，并且损伤小。 我们在置入工作鞘时我们尽量将鞘插入血肿腔深部，通过回撤工作鞘边转动清除血肿方法，相对边清除血肿然后逐步插入工作鞘直至血肿清除满意，此方法在血肿腔内操作，对脑组织损伤小，不容易出血， 并且对血肿的清除更彻底， 不易残留，因为边清除血肿边插入工作鞘的过程中，脑组织逐步塌陷保护鞘周边血肿容易隐藏，术后残留，并且调整工作鞘的过程中正常脑组织容易继发性脑损伤。 本组手术患者手术时间发病3-26h，18 例是在6-24h 内我们经验认为早期手术更容易清除血肿，超过24h 血肿变得更硬，反而对内镜下清除血肿带来困难[9]；术中在活动性出血时才采取双极电凝止血，常规少量渗血，明胶海绵压迫即可，血肿腔内我们常规放了引流管， 其中一例患者出现再出血，不放置引流管同样很安全，再出血率低。

本组21 例患者，术后神经功能障碍相对术前得到明显好转，对于年轻及出血位置浅、皮层及顶枕叶出血患者预后相对较好, 预后与患者出血位置、年龄存在一定相关性,本组数据术前GCS 评分6-8 分患者大部分预后不良，3 例患者术后恢复良好,均为较年轻及出血位置浅及皮层出血患者,GCS评分9-15 分患者术后绝大部分恢复良好，小部分患者术后遗留一侧肢体恢复不良重度残疾， 本组样本量小,需大样本数据进一步提供充足证据。

综上所述， 利用神经导航联合神经内镜下治疗脑出血,术前导航准确定位，以及根据患者CT 出血特点制订个体化手术路径,更有利于神经功能的保护，并发症更少，患者的神经功能恢复更有利。