针灸联合臭氧治疗膝关节滑膜炎临床观察

杨建国 祝孟清

膝关节滑膜炎属于中医学“痹证”“筋伤”“鹤膝风”等范畴，是因滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变[1]。临床以关节局部浮肿、胀痛、积液、甚则积血、活动障碍为主要特征。是由于多种原因包括外伤、感染、劳损、退变、免疫反应等造成的关节局部炎症[2]。滑膜结核、滑膜瘤导致的该病，不在本文讨论范围。临床上除部分中青年患者外，在中老年人群中较易发生的一种常见病、多发病。笔者采用针灸加臭氧关节腔内注射治疗膝关节滑膜炎70例，从近期疼痛的改善、肿胀的消除、功能的恢复方面对比分析，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取2016年1月—2017年3月于固始县中医院骨伤科就诊的140例患者。随机分为2组。观察组70例，总计患膝89膝，其中单膝患者57例，双膝患者13例；年龄最大73岁，最小15岁，平均年龄58.38岁；女性48例，男性22例；扭挫创伤导致的膝关节滑膜炎7例，风湿类风湿导致的膝关节滑膜炎2例，退行性关节炎导致的膝关节滑膜炎61例。对照组70例，共计患膝86膝，其中单膝患者59例，双膝患者11例；年龄最大86岁，最小20岁，平均年龄56.66岁；女性45例，男性25例；扭挫创伤导致的膝关节滑膜炎9例，风湿类风湿引起的膝关节滑膜炎1例，退行性关节炎导致的膝关节滑膜炎60 例。2组患者一般资料对比无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准根据2015年6月中华中医药学会骨伤科分会审定通过专家共识，关于膝关节滑膜炎诊断标准拟定：①青壮年，有外伤史或劳损史；②中老年，尤其体胖者；③膝关节肿胀；④膝关节胀闷不适或胀痛；⑤膝关节伸直或完全屈曲时感觉胀闷不适或胀痛明显加重；⑥触诊皮温可增高，按之波动；⑦压痛点不定，可在原发损伤处有压痛；⑧浮髌试验阳性，或B超、核磁共振检查发现膝关节有过量积液；⑨股四头肌萎缩；⑩关节穿刺液为黄色或淡黄色液，表面无脂肪滴。符合③④两项，同时再具备其他任何两项即可诊断为膝关节滑膜炎[3]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述专家共识通过的诊断标准；②无中度以上高血压、糖尿病、脑梗、肾功能不全、肿瘤等较重疾病；③无穿刺禁忌证、药物和臭氧过敏史；④1年内未进行过类似系统性治疗。 排除标准：①合并有重要脏器病症患者；②精神病患者；③妊娠、哺乳期患者；④造血系统病变者；⑤局部皮肤疾患较重者;⑥糖尿病骨质疏松患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法观察组：采用针灸合臭氧治疗①针灸治疗：主穴：犊鼻、内膝眼、鹤顶、阿是穴、阳陵泉、血海。辨证取穴加减： 肝肾不足加太溪；脾虚失运加足三里；湿注骨节加阴陵泉、三阴交；痰瘀交阻加丰隆。单膝患病取单侧，双膝患病取主侧(下同)。操作方法：患者仰卧位，患膝关节下垫一软枕，自然放松屈曲，皮肤常规消毒后选用华成牌一次性使用无菌针灸针(北京科苑达医疗用品厂制造，规格0.3 mm×40 mm)，犊鼻与内膝眼向后向对侧斜刺，其余穴位直刺1～1.5寸，捻转得气后任选2个主穴将长约3 cm艾条套于针柄上，由下端点燃，燃尽为一壮，每穴两壮，灸时用硬纸片在穴位局部遮挡，以防烫伤。另选2个主穴用G6805-电针治疗仪，选用疏密波，仔细将电流强度调至“感觉阈”，并在治疗过程中适时调节电流强度。艾灸与电针主穴次日交替使用，配穴根据中医辨证证型施以不同补泻手法，每10 mm行针1次。1次/d，30 min/次，7次为一疗程，共2个疗程。②臭氧膝关节腔注射：采用髌骨内侧入路进针[4]。患者仰卧位，患膝下垫一软枕，操作者选取髌骨内侧或内上方间隙较为清晰的部位作为穿刺点。具体操作方法：膝关节周围皮肤严格消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻后取10 ml注射器，用7号针头进行穿刺，在穿刺过程中如遇到骨性阻挡，应调整进针角度、方向，有突破感后，表示穿刺成功，即用SYZ-80A型臭氧治疗仪(济南三氧科技有限公司生产)配制浓度为23 μg/ml的医用臭氧20 ml缓慢注入关节腔内，轻微推压关节周围和髌上囊。如观察到积液较多时予抽吸并冲洗，遇血性积液应及时送检。治疗结束后用无菌纱布按压针孔至无异常， 贴敷创可贴，每5天注射1次，共注射3次。③对照组：采用膝眼穴位注射，给予曲安奈德(浙江仙琚制药股份有限责任公司生产)10 mg+2%利多卡因2 ml+注射用水5 ml，每周注射1次，共3次。2组患者均要进行必要的膝关节制动。

1.4.2 观察指标采用痛觉模拟VAS评分法：患者根据自己主观感受的疼痛程度在10 cm的尺子上的相应位置进行标记，医师以患者标出的位置记录数据。0即表示无痛，10即表示剧烈疼痛。

1.4.3 疗效判断标准①治愈：膝关节疼痛消失，肿胀完全消退，浮髌骨试验阴性，膝关节功能活动正常，膝部压痛消失，酸胀无力感消失；②显效：膝关节疼痛肿胀明显减轻，浮髌骨试验阴性，膝关节功能活动基本正常，关节肿胀感基本消除，但活动过度时膝关节仍有肿胀；③有效：膝关节疼痛，肿胀减轻，浮髌骨试验阳性，关节功能略有改善；④无效：所有症状及体征无改善或加重[5]。有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.4 统计学方法所有数据资料采用SPSS 20.0进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后VAS评分比较经过治疗，2组患者VAS评分均较治疗前降低(P<0.05)，其中观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，观察组疼痛改善程度显著。见表1。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较 (例，

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.2 2组患者临床疗效比较观察组总有效率为88.6%，高于对照组总有效率75.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

正常滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，覆盖于关节内所有结构，它一方面分泌滑液进入关节腔润滑关节、促进物质交换，另一方面，滑液细胞的吞噬作用，可将关节腔内代谢产物、异物、碎屑吞噬、降解吸收，起到清除关节腔作用[6]。该病主要病理改变为关节滑膜层损伤，滑膜血管呈现充血、水肿、中性粒细胞侵润、滑膜血管扩张、血浆和细胞外渗，产生大量渗液；同时滑膜细胞活跃，分泌大量黏液素[7]。严重者可呈血性，如处理不及时，关节滑膜在慢性刺激和炎性反应下后期会逐步发生滑膜增厚、关节内粘连、软骨变性等病理改变，容易造成患者丧失劳动力，危害较大。

中医虽无此病名，但对其认识非常系统，中医认为，膝关节滑膜炎属于“痹证”“筋伤”“鹤膝风”等范畴，为本虚标实之证。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。《灵枢·本神》云：“脾气虚则四肢不用”。故脾失健运，水湿不化，津液失布，积于腹中而为胀满，积于肌腠而成浮肿。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜”。《素问·六节脏象论》曰：“肝者……其充在筋”。《素问·上古天真论》：“七八、肝气衰，筋不能动”。《备急千金要方》曰：“肝应筋，筋与肝合”。故肝之气血亏虚，筋膜失养，则筋力不健，运动不利。《素问·痿论》有言：“肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”之说。《张氏医通》曰：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者”。《证治准绳》载：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也；肾虚其本也”，均指出了肝脾肾亏虚为本病内因成病重要机制。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。《灵枢·本脏》说：“经脉者，所以行气血，濡筋骨，利关节者也”。《金匮翼》曰：“风寒湿三气，袭于经络，入于骨则重不举，入于筋则屈伸不利”。故感受风寒湿邪、或跌打损伤、或日久劳损，互为因果，致水湿瘀血滞于肌肤肢节，留连筋骨、凝滞脉络，从而产生关节积水、胀痛、活动失灵，甚则反复发作，是为外因。

本研究主穴取犊鼻穴，又名外膝眼，有疏风散寒、理气消肿之功效，《甲乙经》载：“犊鼻肿，可刺其上”。《胜玉歌》曰：“两膝无端肿如斗，膝眼、三里艾当施”。《灵枢·杂病》曰：“膝中痛，取犊鼻”。内膝眼是经外奇穴，《针灸集成》云：“主治膝冷痛不已”。《扁鹊神应针灸玉龙经》记载：“髋骨能医两腿痛，膝头红肿一般同，膝关膝眼皆需刺，针灸堪称劫病功”。鹤顶穴，又名膝顶穴，是经外奇穴，通利关节，祛风除湿，活经止痛。《外科大成》曰：“膝顶穴，治鹤膝风”。故犊鼻穴、内膝眼穴、鹤顶穴均为临床上治疗膝痹的要穴。阿是穴，又名天应穴、不定穴，多处在病变周围。《灵枢·经筋》云：“以痛为输，燔针劫刺”。《千金方》说：“人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛，即云阿是，久刺皆验”。阳陵泉为八脉交会穴之筋会穴，舒筋养筋最力。《难经·四十五难》云：“筋会，阳陵泉”。疏曰：“筋病治此”。从现代角度应为所有软组织疾病的要穴[8]。血海穴具有调血统血、健脾化湿作用。“血不利则为水”，唐容川《血证论》曰：“水病而累血，血病而兼水”“病血者，未尝不病水，病水者，未尝不病血”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。有研究证明：针刺血海穴确能改善患者的血瘀状态，且作用明显而平稳[9]。故用之对膝关节滑膜炎积液有良好作用。配穴阴陵泉祛湿利水，足三里益脾气，太溪补肝肾。针刺直接作用于病变部位，可以激发人体经络之气，使阴阳调和，促进损伤恢复，扶正祛邪[10]。

艾灸燃烧产生的热效应、光辐射效应可达到温通经络，祛风散寒除湿的目的，在中医痹证的治疗中发挥了重大作用[11]。王惟一《铜人腧穴针灸图经》：“水病灸之大良”。

医用臭氧是一种3个氧原子组成的强氧化剂，具有瞬间强氧化性。它可刺激血管内皮细胞释放一氧化氮和血小板源性生长因子，引起血管扩张，改善局部血液循环，促进炎性物质吸收；通过与滑膜及软组织的接触，氧化组织内的蛋白多糖，导致水分子脱失，从而减轻滑膜水肿和炎症；可直接作用于神经末梢，并刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，从而达到镇痛作用[12]。但注射臭氧后疼痛的缓解并不与注射量正相关，随着抽出冲洗的操作过程，臭氧在关节腔内的量会不断减少，但并不影响治疗作用，这应与臭氧的瞬间强氧化性有关，故临床上不主张随意增加臭氧用量。同时，对膝关节腔的抽液冲洗，一方面可以清除炎性刺激因子，缓解肌肉痉挛，另一方面可以增加关节腔氧含量，促进局部血液循坏[13]。

曲安奈德是一种长效糖皮质类固醇，主要机制是抑制致炎因子的基因转录而产生抗炎作用，是一种被广泛用于治疗疼痛的方法[14]。但因其对关节软骨有损害和抑制作用，临床使用多有限制，需明确使用指征。

本研究结果显示：2组采用的治疗方法对膝关节滑膜炎均有疗效，但观察组疗效更优，且治疗过程中未发生明显副作用，安全易操作，适合在基层临床工作使用。由于本文病例样本不大，对比研究不足，对该病的治愈率、远期疗效均有待进一步观察研究。