祛风法在儿童慢性咳嗽中的应用

王春辉

（中国中医科学院广安门医院儿科，北京100053）

慢性咳嗽是儿童呼吸道疾病常见病症之一，临床表现以咳嗽为主要症状，病程大于4周，排除急性咳嗽的相关疾病，胸部X线无异常者即可诊断[1]。中医古籍中尚无慢性咳嗽的确切描述，但《诸病源候论》云“十种咳嗽，风咳为首……一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”，《儒门事亲》中记载“又肺风之状，多汗恶风，色皏然白，时咳短气，昼日则瘥，夜幕则甚，亦风咳也。劳风，咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，亦风咳也”。根据慢性咳嗽的特点，多将其归属于“风咳”范畴。随着近年来生活环境与方式的改变，本病发病率有逐年增高的趋势。小儿脏腑娇嫩，形气未充，外邪侵袭，易先犯肺，加之家长就诊不及时，病情反复，最终导致咳嗽经久难愈，严重影响孩子的生活和学习。常规西药治疗慢性咳嗽短期内可缓解症状，但停药后易复发，而中医治疗本病有一定优势。风邪贯穿于慢性咳嗽整个病程，根据风邪侵袭脏腑的特点，分为外风、内风、伏风，并将祛风法贯穿于治疗始终，分期论治，现探讨如下。

1 立论依据

风为百病之长，六淫之首，《内经》记载“伤于风者，上先受之”，“风病形于上”，《杂病源流犀烛·感冒源流》有云“风邪袭人，不论何处感受必内归于肺”，表明风邪侵袭人体，肺脏最易受之。而小儿肺脏尤为娇嫩，卫表不固，肺气之宣发肃降功能尚不健全，又加之小儿冷暖不知自调或家长养护不当，风邪无论从口鼻，还是皮毛而入，均易先犯于肺。历代医家除将风邪分为外风、内风外，亦有伏风之说，伏风来源于近代医家提出的伏邪理论。

1.1 外风袭肺 六淫之邪皆可引起咳嗽，其中风邪为首，且与肺病关系密切，正如《内经》言“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去……内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤”。从病位上看肺为华盖，位居上焦，主气，司呼吸，肺合皮毛。根据风邪特点，最易侵袭肺脏，无论风邪从皮毛而侵犯人体，或从口鼻而循经渐次入里均伤及肺脏，致肺失宣肃，继而引发咳嗽，此为外风袭肺。

1.2 内风扰肺 从五行理论来看，风与肝脏同源而生，同气相求。《内经》中多有描述，如“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝”，“风气通于肝”，“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”。故后世所说“内风”，即与肝有关。叶桂《临证指南医案·咳嗽》中“至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络”阐述了内风扰肺致咳之病机及治法。小儿本具“肝常有余，心常有余，脾常不足，肺常不足，肾常虚”的生理特点，风为肝之属，木之气，小儿肺常不足，则右降之气不足，无法收敛肝脏左升之气，致肝气旺盛。加之风为阳邪，伤肺日久，又儿童喜食膏粱厚味之品，易耗伤人体津液，金不制木，肝木反侮肺金，亢而生风。咳嗽日久，气机不畅，气郁化火，木火刑金，内外合邪直击肺络而咳。

1.3 伏风藏肺 刘吉人《伏邪新书》曰：“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”外风袭肺、内风扰肺后，咳嗽日久失治误治，渐成伏风藏于肺络，伏风内蕴是其反复发作的夙因。当遇冷受寒后，外风引动伏风，致肺失宣发肃降，咳嗽反复，迁延难愈[2]。

2 分期论治

2.1 急性期祛外风 急性期患儿感受“外风”为主，咳嗽最为频繁，主要表现为持续性咳嗽，喉中有痰，遇风受寒发作明显，但因寒热性质不同，根据兼见症状判别用药。风寒袭肺兼见发热恶寒，鼻塞流涕，恶风，遇风咳甚，痰多白稀，舌淡红苔薄白，脉浮紧，治以祛风散寒、解表止咳，常用药物有：麻黄、荆芥、紫苏叶、白芷、白前等；风热犯肺兼见咽痛，咳嗽重浊，痰黄，鼻流黄涕，时涕中带血，大便干，舌质红苔薄黄，脉浮数，治以疏风清热止咳，常用药物有：牛蒡子、前胡、木贼、薄荷等。叶桂《临证指南医案·咳嗽》中指出“若因风者，辛平解之”，风邪有轻浮上扬、善行数变、飘忽不定的特点，故取药物辛散之力，辛味顺应风邪的特性，欲动则助动，欲扬则助扬，治风本无压抑、封闭之理[3]。

2.2 恢复期息内风 恢复期患儿多为“内风”所致，咳嗽仍作，但较急性期咳嗽频率有所下降，时咳时止，主要表现为痉挛性咳嗽、阵发性咳嗽，伴鼻咽瘙痒，烦躁易怒，大便干结，舌质红苔黄，脉数。治以息风止咳，常用药物有：僵蚕、蝉蜕、地龙、蛤壳等。此期所用虫类药物较多，因虫类药具有轻清上浮、灵动走窜的特性，轻清可上行宣通肺气，灵动可走窜通络祛风，正如叶天士所述“虫类药飞者升，走者降，有血者入血，无血者行气，灵动迅速，以搜剔络中混处之邪”。现代药理研究也发现虫类药物有解痉平喘之效，可减轻气道平滑肌的紧张性，降低气道的高反应性，可谓治疗风咳之要药[4]。

2.3 缓解期调伏风 缓解期患儿属于“伏风”内藏，咳嗽已止，主要表现为咳嗽不显，往往在剧烈运动、服用寒凉食物、吹风受冷后会再次出现咳嗽发作。此期咳嗽外邪已去，风邪侵肺症状已消，内风所扰已息，但伏邪仍在，外风稍稍引动则发，故此期需御风固表，改善体质，防止复发。常用药物有：黄芪、白术、防风、五味子、白芍等。所谓“正气存内，邪不可干”，本病反复难愈，病程冗长，脏腑必损，小儿本肺气不足，脾常虚，加之咳嗽日久，用药时间长，脾气已伤，脾为肺之母，为后天之本，气血生化之源，脾气弱，则肺气更不足，易致外风侵袭，因此除御风固表外，补肺健脾是根本。根据兼见证候分型加减用药。肺气不足患儿症见反复感冒，气短易累，不愿活动，或动则汗出，动则阵咳，舌质淡苔白，脉细无力，治疗上应益气补肺，御风固表，常用太子参、西洋参、炙甘草等；脾气虚患儿表现为纳差，不欲饮食，面色黄，形体消瘦，食多易呕，大便时干时溏，喉中时有痰鸣，舌淡胖苔薄白，脉细软，治疗上应配伍健脾益气之法，常用党参、白扁豆、茯苓、甘草、焦三仙等。

3 验案举隅

王某某，男，5岁。2018年10月15日初诊。

患儿近半年来咳嗽时作，入睡后明显，咳甚后干呕，晨起或运动后咳嗽加重，伴鼻塞流涕，无发热。曾多次就诊于儿童医院，使用头孢、阿奇霉素、孟鲁斯特钠及中成药治疗，但疗效欠佳。现患儿咳嗽仍作，食欲欠佳，喜食甜食，易汗出，烦躁易怒，活动后和夜晚入睡时汗出明显，大便偏干，舌质红、苔薄白微腻，脉缓。中医诊断：小儿慢性咳嗽；辨证为风痰阻肺。治拟祛风化痰，宣肺止咳。处方：

炙麻黄3 g，桔梗5 g，杏仁5 g，紫苏子6 g，葶苈子5 g，莱菔子7 g，桑白皮5 g，地骨皮7 g，蝉衣7 g，射干7 g，陈皮6 g，法半夏5 g，茯苓9 g，冬瓜仁7 g，枳实5 g，五味子6 g，南沙参7 g，白芷7 g，苍耳子4 g，蜜紫菀6 g。7剂，水煎服，日1剂。

10月22日二诊：患儿诸症稍有缓解，咳嗽减轻，夜间不咳，纳可，大便调。处方思路同前，予上方去桑白皮、地骨皮、南沙参，加桑叶7 g、旋覆花（包）9 g、干姜4 g、白前7 g加强宣肺降气，化痰止咳之力，继服7剂，水煎服，日1剂。

10月30日三诊：患儿咳嗽渐愈，诸症缓解，唯易出汗，吹风、食甜食后仍有干咳，以健脾补肺，御风固表为原则，处方：荆芥6 g，桔梗5 g，杏仁5 g，紫苏子6 g，莱菔子7 g，桑叶7 g，白芍9 g，蝉衣7 g，射干7 g，冬瓜仁7 g，五味子6 g，防风6 g，白芷7 g，白术10 g，蜜紫菀7 g，白前7 g，干姜4 g，太子参7 g，山楂7 g，麦芽7 g。连续服用2周。随访半年，患儿咳嗽未见复发。

按：此例患儿咳嗽日久，病程大于4周，儿童医院就诊排除了急性咳嗽的相关疾病，诊断为慢性咳嗽。慢性咳嗽病程日久，其气必虚，以肺气不足、脾气弱为主，但患儿现以咳嗽为主症，兼鼻塞、有痰诸症，属于疾病的急性期，又患儿表现烦急易怒、大便偏干、舌质红均提示内外风邪扰肺，肺窍不通，风痰阻络。遵照急则治其标的原则，当以除外风、息内风为主，治以疏风宣肺，化痰止咳。方用炙麻黄、桔梗、杏仁辛开苦降，散风止咳；蝉蜕、射干二药入肺、肝经，可疏散风热，清肝息风；白芷、苍耳子祛风通窍，咳嗽日久化郁热；桑白皮、地骨皮清泻肺热；紫苏子、葶苈子、莱菔子、冬瓜仁降气化痰；陈皮、半夏、茯苓、枳实燥湿化痰，理气宽中；沙参、蜜紫菀化痰润肺；五味子敛肺止咳。诸药合用，升中有降，散中有收，清中寓补，肺气降，痰自消。1周后患儿愈之七八，继续宣肺气，息内风，消宿痰。2周后患儿咳嗽止，邪去大半，后方主调伏风，加以补益虚损脏腑之药，用太子参、山楂、麦芽、干姜等健脾补肺，益气固本，荆芥、防风、五味子御风固表，疗效颇佳，未再复发。

4 结语

儿童慢性咳嗽病因复杂，病程长，加大了治疗难度。临证将祛风法贯穿于治疗始终，分期辨证论治，急性期祛外风，恢复期息内风，缓解期调伏风。临床治疗中发现单一证候分型所占比重很小，各证型间常相互兼夹，如外风引动内风、外风引动伏风、内外合邪、风邪夹热、夹寒、夹痰，因此除了以祛风邪为主线，合理应用风药外，还要兼顾兼症、合邪，随症加减用药，才能取得较好的疗效。