中医辨治儿童性早熟撷要

邵 华 叶 进

（1.常熟市中医院，江苏常熟215500；2.江苏省中医院，江苏南京210029）

性早熟是指女童8岁前，男童9岁前呈现出第二性征的提前发育，是儿童青春期特征提早出现的生长发育异常的内分泌疾病。随着社会经济的发展，生活水平的提高，本病发病率有逐年上升的趋势。一方面，性早熟患儿骨骺早闭，最终身高明显落后同龄人；另一方面，性早熟患儿性心理发育不成熟，容易对自身的提前性征发育感到恐慌，造成自卑心理，从而影响日常生活和学习。笔者对儿童性早熟的病因、病机和治疗有独特见解，临床辨证施治儿童性早熟疗效较好，现将临证辨治儿童性早熟的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 脾失健运，酿生痰湿 性早熟的发病率增高与现代社会的发展和生活方式、饮食习惯改变有关。一方面，小儿嗜食肥甘厚腻，或后天家长盲目进补，通过脾气运化，水谷精微不断充养，导致肾气过早充盈而亢盛，则天癸早至；另一方面，现代儿童营养过剩，久坐少动又可致脾失健运，水谷精微布运失职，脾为生痰之源，痰湿内生，积于乳络，日久成块，故有乳核肿胀；痰浊蓄积，膏脂充溢，泛溢肌肤则为肥胖。因痰致病实者多，以膏脂、痰浊为著，若其积聚太甚，郁久化热，灼伤肾阴，无以制阳，下注胞宫则冲任失调，血海妄动，则月经提前。大多数性早熟患儿除了第二性征提前发育外，还常伴有形体偏胖，胸闷叹息，肢体困重，口中黏腻等痰浊内生的相关症状[1]。

1.2 肝阳偏亢，郁久化火 一方面，小儿因疾病或精神因素引起肝气不疏，肝有余，郁而化火，故可导致天癸早至，出现性早熟。经络学说认为乳房、阴部皆为足厥阴肝经所络，因气机升降失司，其循经上攻则乳房经络疏利不畅，表现为两胁不舒，乳房硬结，不通则痛；湿热流注于下则带下增多、色黄。另一方面，冲脉与肝经关系密切，足厥阴肝经络阴器，与冲任二脉相通；肝肾同居下焦，乙癸同源，若母病及子，肝肾之阴皆耗损，又可导致肝阳偏亢，损伤冲任，下注血海，则经血早至。

1.3 肾阴不足，相火亢盛 儿童性早熟的病位在冲任，本源在于肾脏。肾藏精，主生殖，乃先天之本，冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆属于肾。小儿体秉纯阳，形气未充，肾常不足，故病理上易发生肾之阴阳平衡失调，造成肾阴不足，不能制阳，相火妄动，水火失济则冲任二脉亦为病，促使天癸早至，火性炎上，故同时表现烦躁易怒、面色潮红、多汗等症[2]。

综上所述，儿童性早熟主要是由先天及后天因素共同影响造成。生理上脾主运化水谷精微，但有赖于肾气及肾阴肾阳的资助和促进始能健旺；小儿肝有余，郁而化火，易导致肝经郁热，痰热交作，痰盛则乳腺硬结，热盛则经血早至；肾所藏先天之精及其化生的元气，亦赖脾气运化的水谷精微不断充养和培育方能充盛[3-4]。故肾之阴阳失衡，肝肾不足，相火亢盛，肝经郁热，是导致儿童性早熟的内在根源；饮食不节导致痰湿内生，郁久化热，痰热交作，是性早熟的主要致病因素[5]。

2 治则治法

儿童性早熟以阴虚火旺证多见，兼有痰湿壅滞和肝郁化火两个证型。其中又以阴虚火旺兼痰湿壅滞为甚，故临床单纯用滋阴降火法或健脾化痰法治疗效果并不理想。性早熟多属本虚标实，虚在肾阴不足，实在痰热蕴结，故治疗应治病求本，标本兼施。在滋阴降火的同时给予健脾化痰，才能事半功倍。

2.1 滋阴降火 滋阴降火以知柏地黄汤为基础方，方中以知母、黄柏、生地、牡丹皮为主药，并强调小儿稚阴稚阳之体，用药不可太过苦寒。知母上清肺火，下滋肾水，黄柏主入肾经，善泻相火，有金水相生之义；生地黄苦甘寒质润，长于养心肾之阴；牡丹皮入血分而善于清透阴分伏热。四药合用，共奏滋肾阴、泻相火之功，终致阴平阳秘，从而延缓甚至抑制青春期的提早启动。

2.2 健脾化痰 健脾化痰常用方药有半夏、陈皮、茯苓、大贝母、枳壳、香附等。方中半夏燥湿祛痰，配伍陈皮为二陈汤，是治疗痰湿的基础名方。化痰祛湿当重用茯苓，茯苓归脾、肾经，长于健脾利湿，又能利窍祛湿，利窍则开心益智，导浊生津，祛湿则逐水燥脾，补中健胃。另外可加用大贝母、枳壳、香附等兼有行气化痰之功。通过健脾化痰法，杜绝生痰之源，从而减少痰湿在体内停聚。

对于临床上多见的相火偏亢、脾虚痰湿的患儿，须从脾、肾入手，笔者自拟中药抗早颗粒剂，药物组成：陈皮6 g，制半夏6 g，茯苓10 g，生地10 g，黄柏6 g，知母10 g，丹皮10 g，生山楂10 g，炒枳壳6 g，夏枯草6 g。若患儿肥胖、舌苔厚腻可加生麦芽、生山楂等化痰消脂之品[6]，以治疗特发性中枢性性早熟女童，本方能有效改善体质量指数（BMI）、血清促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）水平及骨龄变化。

2.3 疏肝泻火 对于肝郁化火证的患儿，应损其余气，衰其亢盛，消其肿胀，常以柴胡疏肝散加减。柴胡疏肝散有疏肝解郁、清热泻火、柔肝养血、软坚散结之效，使肝郁得舒，阴阳平衡，则诸症自除。值得强调的是性早熟患儿常伴有一种或几种兼证，故需认真询问病史，仔细辨证，根据患儿证候及症状的轻重酌情加减，同时还应重视性早熟患儿的后期调理，加强运动，合理饮食，防止复发。

2.4 配合外治 小儿脏气清灵，肌肤娇嫩，腠理疏松，药力易通过体表及经络直达病所，若小儿口服汤剂困难，可以配合外治疗法。如耳穴贴压，通过刺激穴位达到通经脉、调阴阳、和脏腑的目的。近年来的临床研究表明，耳穴贴压疗法可调节下丘脑-垂体-性腺轴的功能使人体达到新的稳态[7]。滋阴降火中药配合耳穴贴压法治疗较单纯使用中药汤剂效果更佳，耳穴常取内分泌、肾、脾、肝、神门，手指按压，使耳郭有发热胀感。每日按压5次，每次5 min，1周换贴1次，两耳交替，可减慢骨骼生长，延缓骨骼成熟，提高预测身高。

3 病案举隅

张某，女，7岁10个月。2018年8月1日初诊。

因“发现双乳隆起1月余”就诊。家长代诉如下：发现患儿双侧乳房隆起已有1月余，未予重视，近期患儿自觉乳房轻微触痛，阴道发现少量分泌物。患儿平素性情急躁，怕热，夜间出汗较多，纳食尚可，大便2～3日一行，质偏干。体格检查：形体偏胖，身高125.1 cm，体重29.5 kg，双侧乳房TannerII～III期，双侧乳核3.0 cm×3.0 cm，外生殖器为正常幼女外观。舌质红、苔薄黄腻，脉弦数。辅助检查：左手掌正位片：骨龄约9岁。B超检查：子宫大小为4.2 cm×1.6 cm×0.9 cm，左侧卵巢2.8 cm×1.3 cm，右侧卵巢2.9 cm×1.3 cm，左右侧卵巢内直径大于0.4 cm的卵泡各有4个。垂体核磁共振平扫：未见明显异常。促性腺激素释放激素刺激试验未见异常。西医诊断：外周型性早熟。中医诊断：性早熟（阴虚火旺证）。治拟滋阴降火，兼以疏肝散结。方用知柏地黄汤合二陈汤加减。处方：

知母10 g，黄柏10 g，生地10 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，海藻10 g，生山楂10 g，白芍10 g，夏枯草10 g，醋柴胡6 g，陈皮6 g，半夏10 g，椿根皮10 g。14剂，日1剂，水煎服，每日2次。同时嘱患儿多运动，减轻体重，清淡饮食，忌食蜂蜜、豆浆、鸡肉等含雌激素类食物。

8月17日二诊：服药后症状逐渐缓解，双乳硬结缩小变软，触痛有所减轻，分泌物减少，夜寐时有惊醒，大便仍偏干，原方去生麦芽，加酸枣仁10 g、火麻仁10 g。继服1月。

9月16日三诊：双乳硬结基本消退，质软，无明显压痛，夜惊好转，大便1～2日一行，质稍软。复查B超检查：子宫大小为2.4 cm×1.6 cm×1.0 cm，左侧卵巢1.8 cm×1.3 cm，右侧卵巢1.8 cm×0.8 cm，两侧卵巢内均未及直径大于0.4 cm的卵泡，子宫、卵巢容积较前回缩。上方去火麻仁，继用1月。后予电话回访，家长诉患儿病情未再复发。

按语：本案以发现乳房发育为主症，伴有形体肥胖、怕热、易怒、便秘等症，结合舌脉，辨病当属性早熟，辨证属阴虚火旺，兼见肝郁痰结之证。小儿纯阳之体,阳常有余而阴常不足，肝常有余而肾阴不足，导致阴虚火旺则天癸早至，是致病的根本。脾常不足，为生痰之器，胖人多痰湿，湿聚成痰，痰凝气滞，痰湿结聚于乳房则成乳疬；情志因素亦可导致肝气郁结，肝郁日久，化热伤阴而冲任失养，出现青春期发育提前，所以说肝郁、痰结是标，为兼证。故以知柏地黄汤合二陈汤化裁，知母、黄柏、生地、牡丹皮四药合用滋肾阴、泻相火；陈皮、半夏行气化痰、健脾助运；海藻软坚散结；配伍柴胡、郁金疏肝行气；山楂同入肝经，有行气散结、化痰消脂之功；夏枯草清泻肝火；白芍养肝阴；椿根皮利湿止带。诸药合用，肝脾肾兼施，标本皆治，使肾之阴阳平衡，冲任有节，天癸缓至。

4 结语

目前西药治疗中枢性性早熟主要采用促性腺激素释放激素类似物，临床疗效较好，但其适应范围局限，价格较贵，且可能发生潮热、盗汗、阴道干燥或情绪改变等低雌激素状态副作用。临床经验总结认为性早熟病机总属阴虚火旺为本、肝郁痰结为标，治疗多主张滋阴降火与疏肝散结兼施，同时注重后期调护，对患儿进行早期干预，可减慢其第二性征的发育，延缓骨龄成熟，改善身高，使用中医药治疗儿童性早熟临床疗效显著，值得推广。