亲缘间单倍体相合外周血造血干细胞移植预处理方案治疗重型再生障碍性贫血26例分析

冯术青，薛慧，王翠民，姚艳红，史月，刘志彬，高峰

1华北理工大学附属医院血液科，河北唐山 063000；2华北理工大学附属医院输血科，河北唐山 063000

异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)治疗重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)造血重建快，临床治愈率高，越来越受到业内学者的关注。HSCT开展的前提是具备人类白细胞抗原(HLA)相合的同胞供体，但由于国内特殊计划生育独生子女政策的实施，使得相当一部分患者因无法找到同胞相合的供体而失去移植治疗机会。为此，北京大学人民医院黄晓军教授团队通过改良预处理方案，采用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员的骨髓与外周血造血干细胞联合的移植方式，使亲缘间单倍体相合造血干细胞移植成功应用于临床，并得到国内外同行的关注及广泛推广应用。华北理工大学附属医院2009年7月－2019年9月以改良白舒非(BU)/环磷酰胺(CY)+兔抗胸腺细胞球蛋白(ATG)的“北京方案”为基础，依据患者骨髓活检造血组织容量差异与疾病不同诊断对其进一步改良，对26例SAA患者进行了亲缘间单倍体相合外周血造血干细胞移植，收到了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 26例符合SAA诊断标准[1]，男18例，女8例；SAAⅠ 5例[均为极重型再生障碍性贫血(vSAA)]，SAAⅡ 18例，SAA-阵发性睡眠性血红蛋白尿(SAA-PNH)综合征3例；中位年龄34(8～49)岁；诊断至移植中位时间1 1 2(1 ～2 8 3)个月。SAAⅠ：2例分别在确诊后的第1、2个月进行移植治疗；3例分别接受6、8、10个月的环胞A(CSA)治疗无效后进行移植治疗。SAA-PNH：1例初诊为SAA，经ATG治疗3个月后出现PNH克隆；2例初诊为AA，经CSA及中药治疗无效后出现PNH克隆，于疾病进展至SAA-PNH后进行移植治疗。SAAⅡ： 5例因ATG治疗无效后进行移植治疗；13例初诊为慢性再生障碍性贫血(CAA)，接受CSA及中药治疗，部分患者曾在短期出现治疗反应，但在后期维持治疗过程中又丧失治疗反应而改为输血维持并进展至SAAⅡ后进行移植治疗；另一部分治疗无反应者进行输血维持直至进展至SAAⅡ后进行移植治疗。移植前所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2供受者配型及移植方式 26例供体情况：母供子4例，母供女2例，父供子4例，父供女3例，子供母2例，子供父3例，女供母、父各1例，兄供弟3例，姐供弟2例，弟供兄1例。HLA相合情况：3/6位点相合18例，4/6相合7例，5/6相合1例。移植方式：均采用单纯外周血造血干细胞移植。

1.3移植预处理及移植物抗宿主病(GVHD)防治方案 以改良BU/CY+ATG的“北京方案”[2]为基础并对其进一步改良：①依据患者移植前骨髓活检造血组织容量(采用网形测微器计点法)[3]不同制定相应的清理残留造血细胞的方法(以骨髓病理作为标准主要考虑在SAA的诊断中，骨髓组织病理较骨髓涂片更能客观反映骨髓增生度)。如骨髓活检提示：骨髓造血组织容量<10%，则以改良BU/CY+ATG的“北京方案”进行预处理；如10%≤骨髓造血组织容量≤25%，则在原方案的基础上加用1 d的BU用量，即将BU剂量提高至9.6 mg/kg(分3 d静脉滴注)。②依据患者疾病诊断不同制定相应的移植预处理方案：对于SAA-PNH综合征或单纯PNH患者，为减少移植后患者PNH克隆性疾病的复发，则不依据患者移植前骨髓活检造血组织容量制定BU用量，而直接采用将BU剂量定为9.6 mg/kg(分3 d静脉滴注)的改良BU/CY+ATG移植预处理方案。GVHD预防：采用常规环孢素(CSA)+短程甲氨蝶呤(MTX)+吗替麦考酚酯(MMF)，CSA血药谷浓度维持在150～300 ng/ml。无GVHD发生者1年后减停免疫抑制剂，出现GVHD者依据疾病治疗情况决定免疫抑制剂的使用时间。

1.4供者造血干细胞动员、采集及干细胞回输 供者皮下注射G-CSF(日本麒麟公司)5 μg/(kg.d)，第4天开始使用COBE Spectra血细胞分离机采集外周血造血干细胞，所有供体经2～3次采集均获得移植所需干细胞数。干细胞回输采用静脉推注法，每次以20 ml注射器抽取采集物通过中心静脉缓慢推注。

1.5植活证据 移植后连续3 d外周血中性粒细胞数>0.5×109/L、连续不输注血小板7 d而血小板≥20×109/L作为达到植入指标。根据ABO血型、性染色体转变或DNA短串联重复序列PCR检测基因型判断植活状态。

1.6统计学处理 患者OSR及PFS采用K-M生存曲线进行统计。

2 结 果

2.1造血重建情况 26例SAA患者中，22例获得造血重建，获得中性粒细胞数≥0.5×109/L的中位时间为15(11～28) d，移植后1周未进行血小板输注维持血小板数≥20×109/L的中位时间为18(12～32) d。术前血小板输注无效后移植的3例SAAⅡ患者分别于+11、+13、+17 d死于脑出血，死前均未达造血重建标准。1例原发性移植失败，在进行二次移植后+4 d死于肺部感染。26例回输单个核细胞(MNC)中位数8.49(7.59～12.68)×108/kg，CD34+细胞中位数3.92(3.25～6.28)×106/kg。

2.2移植相关并发症 急性移植物抗宿主病(aGVHD)：皮肤型Ⅰ～Ⅱ度3例、Ⅲ度1例，胃肠型Ⅰ～Ⅱ度2例、无Ⅲ～Ⅳ度发生，aGVHD均加用激素治疗后得到有效控制。慢性移植物抗宿主病(cGVHD)：局限皮肤型2例，胃肠型1例，肝胆型2例，除1例皮肤型患者单用激素治疗无效外，余患者均单用甲泼尼龙0.5 mg/kg治疗得到有效控制，疗效欠佳的患者系SAA-PNH，该患者在移植1年后停用免疫抑制剂20 d后出现皮肤型GVHD，在单用激素治疗无效后，加用CSA及MMF得到有效控制，后逐渐减用免疫抑制剂。出血性膀胱炎6例，经加强水化、碱化、利尿治疗后好转。巨细胞病毒(CMV)血症12例，发生率54.5%(12/22)，经口服缬更昔洛韦治疗后均得到控制，无CMV病发生。中枢神经系统并发症4例，均为SAAⅡ患者，其中可逆性CSA脑病2例，经治疗后恢复；中枢神经系统感染1例，在移植后+102 d出现癫发作，依据临床症状结合实验室及头颅影像检查结果诊断为中枢脑炎，经给予抗菌、抗真菌药物治疗后一度好转，后在改用口服药物维持治疗过程中复发并脑出血，家属放弃进一步治疗死亡；韦尼克脑病(Wernicke)1例，经肌注维生素B1治疗后好转。细菌性肺炎5例，肺结核及结核性胸膜炎各1例，真菌性肺炎1例，经抗感染及抗结核治疗均得到有效控制。

2.3随访情况 随访至2019年9月，中位随访期48(2～122)个月，死亡5例，其中移植相关死亡4例(15.4%，4/26)，中枢神经系统感染死亡1例(3.8%，1/26)。全组3年总生存率(OSR)84.2%，3年无进展生存率(PFS)72.6%(其中SAAⅠ：100.0%；SAAPNH：100.0%；SAAⅡ：72.2%)。

3 讨 论

allo-HSCT是治疗SA A的有效方法[2]。对于年龄<50岁的一线同胞全相合异基因造血干细胞移植(MSD-HSCT)患者治疗后长期生存率可达90%～95%[4]。因此，目前多个指南共同推荐allo-HSCT为年轻SAA患者的一线治疗选择[5-7]。但我国由于特殊计划生育独生子女政策的实施，使得MSD供体获得更为困难。为此，北京大学人民医院黄晓军教授团队探索采用GIAC移植治疗体系，并以改良BU/CY+ATG的“北京方案”进行haplo-HSCT治疗SAA的多中心临床研究，结果显示，haplo-HSCT作为挽救性治疗甚至一线治疗方案，治疗SAA患者安全有效[2,8]。目前影响SAA移植失败的主要因素为植入失败(GF)以及GVHD导致的移植相关死亡(TRM)。既往SAA的MSD移植预处理方案多采用强化免疫抑制，使患者被动接受移植物，极少进行骨髓清理，优点为在植入失败后患者仍有自身造血功能恢复的可能，但由于体内残留自身造血细胞，存在植入易失败及GVHD发生率高的缺点，这也是造成SAA移植相关死亡率高的原因。SAA的haplo-HSCT预处理“北京方案”是在强化免疫抑制的前提下加入BU进行清髓，北京大学人民医院血液科许兰平等[9]统计了国内13个中心的101例免疫抑制剂治疗无效的SAA患者，均采用“北京方案”行haplo-HSCT挽救治疗，与同期48例接受MSD-HSCT治疗的患者相比，虽aGVHD和cGVHD发生率均高于后者，但Ⅲ～Ⅳ度aGVHD和3年OSR无统计学差异。王丽等[10]报道了56例行HSCT治疗的SAA患者(haplo-HSCT 38例/MSD-HSCT 18例)，haplo-HSCT患者1年OSR达86%，两种方法干细胞植入时间、Ⅲ～Ⅳ度aGVHD发生率、广泛性cGVHD发生率、重度TRT发生率、1年OSR差异均无统计学意义。

本研究设计的SAA haplo-HSCT移植预处理方案以“北京方案”为基础，依据移植前骨髓活检造血组织容量不同制定相应的清理残留造血细胞的方法。骨髓活检提示骨髓造血组织容量<10%时，以改良BU/CY+ATG的“北京方案”进行预处理；10%≤骨髓造血组织容量≤25%时，在原方案基础上加用1 d的BU用量，即将BU剂量提高至9.6 mg/kg (分3 d静脉滴注)以增加清髓效果，提高植入率并降低GVHD的发生率；对合并PNH克隆的SAA患者，则不依据移植前骨髓活检造血组织容量制定BU用量，直接将BU剂量定为9.6 mg/kg(分3 d静脉滴注)。通过对疾病不同状态及疾病不同诊断进行分组，予以不同剂量的BU，在有效降低预处理毒性的同时，增强对残留造血细胞的清除效果。本组26例患者实施治疗时，依据科室自身条件均采用单纯外周血造血干细胞作为移植物，结果显示，22例获得造血重建。aGVHD：皮肤型Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ度1例；胃肠型Ⅰ～Ⅱ度2例，无Ⅲ～Ⅳ度GVHD发生。cGVHD：局限皮肤型2例，胃肠型1例，肝胆型2例。随访至2019年9月，中位随访时间48(2～122)个月，死亡5例，其中移植相关死亡4例(15.4%，4/26)，中枢神经系统感染死亡1例(3.8%，1/26)。全组3年OSR 84.2%，3年PFS 72.6%(其中SAAⅠ 100.0%；SAA-PNH 100.0%；SAAⅡ 72.2%)。其他相关并发症发生率未见明显升高。表明了本方案在SAA haplo-HSCT治疗中的安全性及有效性。本研究中，SAAⅠ患者OSR及PFS明显优于SAAⅡ患者，分析可能与SAAⅡ患者病程长、输血次数多(本组3例血小板输注无效死亡者均为SAAⅡ)、临床用药时间长等造成患者多种器官功能损害进而影响移植治疗效果有关。这与周健等[11]报道一致。如何提高SAAⅡ患者的移植效果，目前尚无更为有效的成形移植体系供医师借鉴。笔者认为，一旦诊断SAAⅡ，尽快移植以减少移植前的输血次数并尽量输注辐照血液制品，可能是提高移植效果的有效手段。针对本病更为有效的移植治疗体系仍需进一步探索和研究。

在移植物的选择上，骨髓作为移植物可提高SAA患者的植入率及降低cGVHD的发生率，相对于外周血造血干细胞移植(PBSCT)，骨髓移植造血重建较缓慢，致使感染和(或)移植排斥风险增加[12]。PBSCT虽造血重建快但cGVHD发生率高，为此，在实施“北京方案”的研究中，北京大学人民医院团队采用了GIAC移植治疗体系(即以G-CSF动员的骨髓+外周血干细胞作为移植物)，有效解决了本难题。本研究因科室条件所限(无法进行红细胞去除)，选择了单纯PBSCT方式，但单纯PBSCT方式并未增高cGVHD的发生率，分析可能与移植预处理方案增加了清髓强度有关。但因目前病例数少，仍需积累更多病例进行临床研究。值得强调的是，单纯PBSCT方式因减轻了供体采髓时的痛苦，且操作更为方便、简单，在一定程度上提高了供体的安全性，更容易被供体所接受，在基层医院更易推广。

综上所述，随着本治疗方案的进一步实施，临床病例的积累，以及自身移植水平的提高，经进一步改良的BU/CY+ATG移植预处理方案会得到进一步推广和应用，最终为提高SAA患者移植后的长期生存率及生存质量提供帮助。