张葆青教授运用柴胡桂枝干姜汤治疗小儿抽动障碍经验

吕晶华，罗光芝，张 恒，张葆青*

（1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学博士后流动站，济南 250355；3.山东省中医经典名方协同创新中心，济南 250355；4.山东中医药大学附属医院儿科，济南 250011）

抽动障碍又称为多发性抽动症，是一种慢性神经精神性疾病，患病者多见于儿童和青少年，临床主要以一个或多个部位不自主的、反复的肌肉运动为特征表现[1]，常伴有情志的异常。张葆青教授多以柴胡桂枝干姜汤为底方辨证加减治疗小儿抽动障碍，现介绍经验如下。

1 小儿抽动障碍病因病机

1.1 主要病因为“风” 《小儿药证直诀·肝有风甚》言：“凡病或新或久，皆引肝风……风入于目……故目连剳也”。小儿抽动障碍的频发眨眼之症多与“肝风”相关。风邪易袭阳位，头为“诸阳之会”，头面部为阳气充盛之所，属阳位，故耸鼻、张口等头面部症状亦与肝风引动关系密切。肝为风木之脏，主疏泄，惊恐、痰湿、血瘀等病因皆可导致肝之疏泄功能失调，使气机逆乱，内风由生。外风袭人，多先犯太阳，而肩颈部为太阳所居之地，故临床所见患儿耸肩、歪头等动作多与风邪聚于肩颈部有关。小儿抽动障碍所见症状以“动”为主要特征，风为阳邪，主“动”，其性善行数变，风邪合少阳之火而成风火相煽之势，故见小儿抽动障碍表现各异[2]。

1.2 夹“痰”夹“湿” 小儿脾胃不足，喜食厚腻肥甘，太阴湿土易生痰湿，而痰湿困脾，致使脾胃更虚。脾虚则肝木更易克犯脾土，《金匮要略》有言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故肝失疏泄也会影响脾胃的正常功能。痰湿内生，阻滞气机，气机逆乱而动风，气机逆乱与痰湿内生互为因果，则致夹痰、夹湿的小儿抽动障碍病程较长，缠绵难愈。若痰气凝结阻于气道，可见患儿扁桃体或腺样体增生肥大，轻者临床常见患儿喉间怪声、耸鼻频发，重者影响整个头面部，引发咧嘴、擤鼻、伸舌等多种抽动症状。若脾胃运化功能失调，可见腹中不适，鼓腹，大便或干或稀。痰湿日久郁而化火，痰火上扰心神则多见患儿急躁易怒。此证患儿舌苔多厚腻，脉多滑数。

1.3 夹“瘀” 气血之间具有相互资生、相互依存和相互为用的关系，《景岳全书·血证》言：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。”如若患儿病程日久，逆乱之气机难以调畅，影响血的循行，则生瘀血。肝藏血，血瘀不行能影响肝的正常疏泄，肝气逆乱而引动肝风，故成多动。《灵枢·本神》云“随神往来者谓之魂”，肝藏魂，心主神明，说明肝与心的联系密切，瘀血内生不仅影响气机调畅，甚至扰乱心神，临床常见患儿行为冲动，多梦，烦躁，舌常见瘀点、瘀斑，面色暗，脉多弦涩。

1.4 夹“虚” 小儿脏腑娇嫩，形气未充，心胆气虚故多易受惊吓，《素问·举痛论》云：“惊则气乱……心无所倚,神无所归，虑无所定，故气乱矣。”胆主惊，胆虚气乱则生肝风[3]，《幼科释谜·惊风》指出：“小儿之病,最重为惊。”此类患儿平素体弱，羞涩懒言，小动作多，常伴遗尿，多梦，学习困难等症状，鼻唇沟色青，脉多弦细。

小儿抽动障碍病位多在肝、脾、心，责之气机逆乱，风邪引动，夹痰、湿、瘀、虚等病因共同为患，成寒热错杂、虚实相兼之象，临床治疗常以熄风止痉为治则，兼以化痰、祛湿、活血、补虚等治法，寒热并用，虚实同调，标本兼顾。

2 柴胡桂枝干姜汤应用

张葆青教授认为柴胡桂枝干姜汤适用于“少阳证有阴证机转之人”[4]。本方以和解少阳枢机为主，能调畅气机、平肝熄风，兼理太阴、少阴、厥阴，温化脾湿，通阳化气，益气安神，选药寒热并用，补泻兼施，适用于小儿抽动障碍的中医治疗。

2.1 柴胡桂枝干姜汤适应证 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”伤寒病至五六日，“发汗”“下之后”，疾病渐渐传变至少阳，出现“往来寒热”“心烦”“胸胁满”等典型的小柴胡汤症。后世治少阳病多从肝胆论治，故治疗小儿抽动障碍的“风”亦从少阳病入手。汗法、下法太过，易伤津耗气，故出现“渴”。“呕”证多责之于水饮，合小半夏汤证，“不呕”即无水饮停滞[5]。至于“但头汗出”，除却本方，《伤寒论》中栀子豉汤、茵陈蒿汤、太阳中风火劫发汗后均能出现此症状[6]。故“但头汗出”所对应之证皆为热证，多伴有津伤或湿气，而小儿抽动障碍亦有少阳相火亢旺兼太阴湿盛之证。而“微结”者，为气机逆乱，水道通调失常，致使痰湿初现，气血初结之故。由此可见，柴胡桂枝干姜汤可和解少阳，熄风止痉，兼有补虚安神，清肝胆之火，化太阴之湿，开痰凝瘀血之功效，与治疗小儿抽动障碍的治则和治法相合。

2.2 柴胡桂枝干姜汤方解 柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤化裁而来，方药组成为柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两（熬）、甘草二两（炙）。本方之柴胡、黄芩相伍可和解少阳，清肝胆火盛，可治肝“风”。而桂枝者，可散外风，既温通经脉，以畅血行，化瘀血，又能温阳化气，以消水饮痰湿；干姜味辛，守而不走，与桂枝相伍共化水湿、开痰凝、通血瘀，温消太阴、少阴、厥阴之阴邪，对于肢节不利、痰湿较重的患儿，二药常加量应用。瓜蒌根可清邪热，养阴津；牡蛎可安心神、定魂魄，能平复抽动障碍患儿急躁易怒情绪，且牡蛎味平、咸，久病多瘀、多痰，咸可软坚散结，以助消瘀血、散痰凝。《金匮要略》有瓜蒌牡蛎散者，两药同用，治以“渴”为主症的“百合病”，故二药合用能清热平肝，调畅情志。甘草味甘，益气而固护脾胃，使驱邪而不过伤正，胃气存则留有生机。诸药相伍苦辛开泄，寒热并行，补泻皆施，能清火平肝、化痰湿、消瘀血、益气安神，本方药之功效与小儿抽动障碍之证颇为相应。

2.3 临证加减 张葆青教授以柴胡桂枝干姜汤为底治疗小儿抽动障碍，临床常根据患儿“证”与“症”的不同进行中药的加减，标本兼治。“证”不同者，如肝风盛甚成痉者，多加钩藤、防风以平肝止痉息风；火盛者，减少桂枝、干姜的用量以防温热助火；心肝火盛者，加黄连、栀子、牡丹皮；少阳相火亢盛，加珍珠母、羚羊角；痰湿中阻者，减量瓜蒌根以防滋腻碍胃，常合温胆汤加石菖蒲，《本草经》言石菖蒲“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔……通九窍，明耳目，出音声”，既能化湿祛痰，对于九窍、咽喉不利者亦有良效。痰湿郁久化热者，改用黄连温胆汤加胆南星、天竺黄化顽痰、清郁热；虚而惊惕不安者，加人参、远志、龙骨、琥珀补心胆之虚，安惊惕之魂；血瘀气滞者，常合血府逐瘀汤加丹参、郁金活血理气开郁。对“症”治疗，如眨眼频繁者，加密蒙花、菊花清肝明目；鼻中不适者，加白芷、细辛宣通鼻窍；扁桃体或腺样体肥大者，多去干姜，合升降散通畅气机；鼓腹而大便不畅者，多加白术运脾益气，大便偏干硬者，多生用，大便稀溏或溏稀不调者，多炒用；四肢及肩颈不适者，常合桂枝加葛根汤以祛风止痉[7]，上肢为主者，合桑枝、姜黄，下肢为主者，合牛膝。

3 病案举例

患儿男，10 岁，主诉：频眨眼、喉中怪声半年余。现病史：患儿无明显诱因出现喉间怪声频发，伴有眨眼、摇头等症，某医院诊为“抽动障碍”，予“菖麻熄风片”口服，效果一般。首诊：喉间怪声明显，自觉咽干、痒，频繁眨眼、摇头，自觉面部及颈部不适感。平素饮食不节，性格急躁，时有腹痛，纳眠可，大便干稀不调。扁桃体肿大，舌红，苔白，脉滑数。处方柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡9 g，黄芩12 g，桂枝9 g，干姜9 g，牡蛎18 g，炒白芍15 g，天花粉12 g，陈皮9 g，清半夏9 g，蝉蜕9 g，石菖蒲15 g，菊花9 g，甘草6 g。水煎6 剂，日1 剂分2 次温服。

二诊：患儿喉间怪声、眨眼、摇头明显减轻，偶有目痒，纳眠可，二便调。舌红，苔白，脉滑。处方：上方加密蒙花12 g，继予18 剂，煎服法同前。

1 个月后患儿症状控制，仅于精神紧张时偶现不自主眨眼、发声，嘱其精神放松、保持心情舒畅、清淡饮食，若病情反复及时复诊。

按语：患儿喉间怪声伴见咽干、咽痒，类似《伤寒论》言少阳病“口苦、咽干、目眩”，又患儿平素易急躁，脉弦，可见患儿病因病机在于少阳火盛，故从少阳病入手论治。患儿平素易腹痛，大便时干时稀，可见患儿已有脾虚，太阴寒湿已现，合“少阳证有阴证机转”，故方选柴胡桂枝干姜汤加减。方中加蝉蜕利咽，白芍止痛柔肝，密蒙花、菊花清肝明目，为治标。加陈皮、半夏、石菖蒲健脾化湿，培土制木为治本。标本兼治，效果明显。