刘巧教授治疗银屑病经验

黄 港，严张仁，陈沛泽，刘 巧

（1.江西中医药大学附属医院皮肤科，南昌 330006；2.江西中医药大学临床医学院，南昌 330006；3.江西中医药大学第二附属医院皮肤科，南昌 330046）

刘巧教授，江西省名中医，江西中医药大学教授、博士生导师，全国老中医第五、六批传承工作指导老师，从事皮肤科临床、教学与科研工作三十余载。刘巧教授对银屑病的诊治经验颇丰，见解独特，笔者有幸跟师学习，承蒙教诲，受益匪浅，现将刘师治疗银屑病经验试做一总结，分析其治疗银屑病辨证思路及用药特点，以飨同道。

银屑病是一种受环境刺激、基因遗传、免疫介导等多种因素共同影响的慢性炎症性皮肤病，发病因素复杂，临床上易反复发作[1-2]。西医治疗不良反应大，患者难长期坚持，祖国医学将该病称之为“白疕”“松皮癣”“干癣”“风癣”等，治疗有优势，且不良反应小。

1 病因病机

中医对本病的病因认识早期多强调外邪因素，认为外邪侵袭皮肤腠理为病发之因，尤其强调风、湿之邪。如《诸病源候论》论述癣的病因为“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与气血相搏所生”[3]，认为银屑病是由于风、湿邪气入侵人体，又遇寒湿，病邪与气血相互作用而形成，强调风、寒、湿邪导致的气血病变是其发病机理。金元时期，对银屑病的病因病机认识除了外邪因素外，同时开始结合脏腑辨证，如元代齐德之的《外科精义》认为干湿疥癣为“肺受邪毒，运于四肢，久而不散，以生肉蠹”[4]，元代罗天益的《卫生宝鉴》提出：“脾肺风毒攻冲，遍身疥癣痒痛”“肺毒邪热，头面生疮，生疥癣”[5]，除了明确外邪的致病因素之外，结合脏腑辨证，指出了脾、肺受邪是癣病发作相关的主要脏腑。《外科正宗》认为诸癣“皆血燥风毒克于脾、肺二经”[6]，强调了外邪侵犯脾、肺所致。明清以后，对本病的认识除了外邪因素外，同时强调人体自身因素的决定作用，认为内外合邪是导致疾病发生的主要原因。如明代李梴的《医学入门》认为“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤”[7]，提出由于内有血分燥热因而导致风毒易于入侵的观点。《外科大成》认为白疕为“风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”[8]，认为其病因病机为风邪与机体原有的血燥病理状态的相互作用。

刘巧[9]认为在银屑病的病因中主要是由各种毒邪侵害人体，毒邪积聚皮肤腠理，而致邪盛正衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和而成，使本病顽固难愈。《重订通俗伤寒论》云“火盛者，必有毒”，毒为热盛所致，热聚而成毒，由热生毒、热壅毒盛是银屑病发病的主要病机。初期多热毒，久病则血毒。刘巧重视情志因素在银屑病发病中的作用。《素问·举痛论》云：“百病生于气也，怒则气上……”[10]。人体患病可致七情变化，而七情变化又可反过来影响病情发展。

2 证治特点

2.1 分型论治 刘巧指出，临床上见皮疹表现为红斑、丘疹、斑丘疹为主，有新发皮疹，舌红苔黄脉数，大便干，小便赤，其证多属血热内蕴，治疗以清热解毒凉血为法，选方犀角地黄汤清血分之热，伴咽喉红肿疼痛者，可配伍板蓝根、马勃等清热利咽之品；伴身有热者，可使用生石膏、知母以加强泻火解毒之功。而斑块状银屑病患者，常因病程日久，部分患者的皮疹表现以大小不等的淡红色斑疹、斑丘疹为主，皮疹干燥粗糙，鳞屑较少，常自觉瘙痒。刘巧强调，此类患者由于早期失治误治，迁延不愈，血分之热毒未清，日久则伤阴耗血，生风化燥，临床辨证属血虚风燥，治以养血滋阴，熄风润燥为主，选方当归饮子，燥邪甚者可配伍麦冬、天冬等以加强滋阴润燥之功；热邪甚者可加白花蛇舌草、虎杖等清热解毒之品。另有部分患者，其皮疹颜色暗红，粗糙肥厚，鳞屑较多，且舌质紫暗伴有瘀点瘀斑。刘巧指出，该类患者热毒内蕴日久，血热互结成瘀，其辨证多属气滞血瘀，治疗多从活血化瘀入手。选方可采用桃红四物汤加减，血瘀较重者可重用桃仁、红花、川芎等，血热余毒未清者可配伍丹参、生地以达清热凉血活血之功。

2.2 注重解毒 刘巧认为[11]毒邪致病是银屑病发病的重要病因，毒邪既是一种从外感受的特殊致病因素，如食物毒、药物毒、化妆品毒、虫兽毒、漆毒等，又是人体受某种致病因素作用后，在疾病发生、发展过程中所形成的病理产物，如湿毒、瘀毒、痰毒等。毒邪引起银屑病发病，一是与热邪共同致病，且不同于一般的火热之邪，表现出一派火热之像，如发热、舌红、苔黄、脉数、大便干及小便短赤等。二是病势快，有时一次外感，或者轻度外伤，某些部位的炎症均可诱发该病，皮损迅速遍及全身，尤其是脓疱型和红皮型银屑病，更是来势凶猛。

刘完素在《伤寒直格》中说：“凡世俗所谓阳毒诸症，皆阳热亢极之证。”邪气亢盛即为毒，在临床上强调应用解毒、攻毒的方法治疗银屑病。根据毒邪致病的理论，刘巧自拟清血毒胶囊及清热毒胶囊治疗银屑病。清血毒胶囊主要药用羚羊角、全蝎、蜈蚣、紫草、生地黄、土茯苓等。清热毒胶囊主要药用重楼、黄芩、金银花、青黛、露蜂房等，治疗银屑病属血毒型和热毒型疗效显著。

2.3 重视情志因素 刘巧重视情志心理因素在银屑病发病中的重要作用，认为银屑病是一种心身疾病，人体患病可引起七情变化，而七情变化又可反过来加重病情的发展[12]。中医认为银屑病属于情志疾病，与“心”“肝”最为密切[13]，银屑病的反复发作多与精神、情志因素有关，而情志活动的调节与肝主疏泄功能相关。情志抑郁或思虑过度，气机不畅，肝气郁结不舒，日久化火，燔灼血液、迫血妄行，亦可见银屑病红斑鳞屑等症。此外，肝主疏泄，条畅周身气机，肝气条达可助脾胃运化水谷精微、气血的流畅、水谷津液的正常输布与转化、精液的排泄等。如脾肺精微化生输布不足，不能濡养肝脏，而见肝血亏虚，或肝风内动发于皮肤而生燥、痒。针对银屑病的心身疾病属性，有医家提出“从肝论治”银屑病，并取得了良好疗效[14-15]。

刘巧在遣方用药上根据患者的情志因素适当加入柴胡、郁金、合欢皮、白芍等疏肝理气、调和气血之品,并加以健康宣教，帮助患者树立起对银屑病的正确认识与良好心态，有利于疾病的治疗与康复。

3 病案举例

江某，男，27 岁，2019 年5 月31 日初诊，因全身泛发大量鲜红色丘疹伴鳞屑3 天就诊。患者自述3天前感冒受凉后，躯干等处出现针头至绿豆大小的红色丘疹，上覆银白色的细小鳞屑，无明显自觉症状，遂未予处理。皮疹明显增多，延及四肢等处，故来我院就诊。现症见：患者精神一般，四肢、躯干等处泛发大量大小不等的红斑、丘疹，上有银白色鳞屑，感瘙痒，自述咽痛，无恶寒发热等，纳眠可，大便干，小便平，舌红苔黄，脉弦数。西医诊断：银屑病，中医诊断：白疕病（血热内蕴）。治法：凉血解毒、清热利咽，方药：水牛角30 g，生地黄20 g，赤芍15 g，丹皮15 g，土茯苓30 g，槐花15 g，紫草10 g，大青叶15 g，板蓝根15 g，白花蛇舌草20 g，白茅根30 g，虎杖10 g，陈皮10 g，甘草6 g。14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚饭后温服。并给患者做健康宣教，嘱清淡饮食，注意休息。

2019 年6 月13 日复诊，患者精神状态可，皮疹数量明显减少，颜色变淡，少量鳞屑，咽部不适感消失，未见新发皮疹，纳眠可，二便平，舌淡苔薄黄，脉数。诊断同前，处方：守上方去板蓝根。14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚饭后温服。

2019 年6 月27 日3 诊，皮疹已基本消退，未见新发皮疹，纳眠可，二便平，舌淡苔白，脉浮。诊断同前，处方：守上方去紫草、白茅根。7 剂，日1 剂，水煎服，分早晚饭后温服。

按：该患者为初次发病，其皮疹特征为红色小丘疹，鳞屑较多，感瘙痒，大便干，舌红苔黄，脉数，咽痛，中医诊断为白疕病，辨证血热内蕴证。方中重用水牛角、赤芍、生地黄、牡丹皮、紫草、白茅根、槐花等清热凉血之药；其次使用土茯苓、大青叶、板蓝根、虎杖、白花蛇舌草等清热解毒之品，以达清热解毒泻火不留余邪之目的，并防止血热互结成瘀；陈皮、甘草等行气健脾，防止清热解毒之品过于寒凉而伤及中焦脾胃。诸药共奏清热凉血解毒之功，故3 诊之后，患者诸症自除，临床痊愈。