刘启泉教授治疗胆系疾病思路与方法

李京尧，卫静静，赵蓓蓓，李 念，郭珊珊，李 娅，刘启泉

（河北中医学院附属医院脾胃病科，石家庄 050011）

刘启泉教授系首届全国名中医，首届中华国医名师，河北省名中医，首批全国优秀中医临床人才，全国优秀中医临床人才指导老师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、科研、教学四十余载，善抓主病机，提出“一降、二调、三结合”及“通调五脏安脾胃”等理论，擅长治疗脾胃病、肝胆病及其他内科疑难杂病。笔者有幸入其门下，侍诊左右，现将其治疗胆系疾病经验总结如下。

1 生理特性

胆为六腑之一，附于肝，内藏肝之余气所化之精汁，《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”胆以通为用，以降为顺，胆泄精汁以助脾胃运化。胆又为奇恒之腑，《素问·五脏别论》称其为：“地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻。”胆又有似脏之藏而不泄之特性，故泄而不藏，藏而不泄，皆为胆之生理特点。《素问·灵兰秘典论》云：“胆者，中正之官，决断出焉。”中正，古之官名，具监察之能，姚止庵在《素问经注节解》中释义为：“决其是非，断其犹豫，不偏不倚，故官名中正。”有学者认为胆可在御邪过程中起到监控、识别、传递信息作用[1]。因其具中正监察之职，决断是非之权，内藏精汁之能，藏泄同用之性，故《医轨》曰：“故称胆汁为人身五脏精血津液所结晶……六腑无此胆汁，则六腑失其传化之能；五脏无此胆汁，则五脏失去接济之力。”正如《素问·六节藏象论》所云：“凡十一脏取决于胆也。”

2 病因病机

胆系疾病指胆囊炎、胆囊息肉、胆石症、胆管炎等多种疾病，随着人们饮食结构的改变，胆系疾病发病率有明显上升的趋势[2]。胆系疾病临床多表现为反复右上腹胀痛或不适、腹胀、嗳气、恶心、厌油腻等消化不良的症状，中医学常将其归属于“胁痛”“胆胀”等范畴。刘启泉教授认为胆系疾病病位在胆，其病机为胆腑失和，藏泄失宜。若过于藏精，则胆汁淤积于内，郁而化热，变生湿热，湿热蕴胆，或化结石，不通则痛；若过于泄精，则胆汁疏泄过度，中焦失衡，运化失常，升降失司，气滞血瘀。刘启泉教授遵沈金鳌所倡“胆病多寒热”之旨，认为胆系疾病多有寒热之变，多挟痰、湿之邪，多致血瘀之患，若病在其他脏腑亦可影响胆腑，《杂病源流犀烛·胆病源流》云：“十一脏皆赖胆气以为和。”反之亦然，十一脏和则胆和，十一脏病则胆病。刘启泉教授认为胆系疾病的发生内责之胆，外责之胆与他脏失和，主要责之肝、脾、胃、心。

3 临证心得

胆腑位居少阳，处于半表半里之位，汗、吐、下皆非所治，当用和法以治之，正如《伤寒明理论》所言：“伤寒邪在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利；其于不外不内，半表半里，即非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。”刘启泉教授认为胆系疾病首要治法即为调藏泄以和少阳，使其处于中正之位，胆腑藏泄得当，不偏不倚，不失中正，则胆之生理功能正常。然胆系疾病的发生可由气血阴阳不和所致，可由胆腑与他脏不和所致，可由痰、湿、瘀等病理产物所致，此时须用广义之和法，正如《医学心悟》释和法为：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉。”

3.1 疏肝利胆以和肝胆 肝胆相互络属，互为表里，肝主疏泄，助胆藏泄胆汁，若肝胆失和，则肝失疏泄，胆汁藏泄失宜，故治胆必先治肝，肝气条达则胆汁排泄有序。胆属少阳，少阳为游部，其气游行三焦，循两胁，输腠理，若邪居半表半里之间，汗吐下皆在所忌，治宜和解[3]。小柴胡汤可调少阳枢机，是和解表里之总方，正如《伤寒论·辨少阳病脉证并治》所云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”刘启泉教授认为小柴胡汤可和解少阳、疏肝利胆、扶正达邪，但临证中以肝胆湿热证最为常见，故用小柴胡汤加清利湿热药以治之，常加茵陈、积雪草、叶下珠、垂盆草、地耳草、冬凌草等清热利湿不伤阴之品。《温病条辨》云：“举世皆以苦能降火，寒能清热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥。”故刘启泉教授常于苦寒之品参入知母、北沙参、麦冬、玉竹等甘寒之品以护其阴，尤喜将芦根、白茅根合用，芦根入气分清热，白茅根入血分凉血，二者皆可通利小便，使邪有出路，则湿热去矣[4]。若热盛者，加金银花、连翘、石膏；若黄疸者，加茵陈、金钱草；若口苦者，加若恶心呕吐者，加旋覆花、竹茹、龙胆草、栀子；若便秘者，加大黄、虎杖、瓜蒌。

3.2 降胃通胆以和胆胃 胆胃相邻，同为六腑，共主传化水谷。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泻则口苦，胃气逆则呕苦。”《素问·气厥论》云：“胃移热于胆。”胆胃相互影响，胆邪犯胃，胃病及胆皆为胆胃不和[5]。胃属阳明，胆属少阳，仲景以大柴胡汤治疗少阳阳明合病，刘启泉教授遵仲景之意，常用大柴胡汤加减以和胆胃。张锡纯提出：“非胃气之下降，胆火不降。”胃为六腑之主，以降为和，降胃则六腑皆降。刘启泉教授常予通降胆胃之法，以达调和胆胃之目的，喜用旋覆花、代赭石、苏子、枳实、厚朴、陈皮、槟榔等药。胆亦主升发，东垣言其主“少阳春生之气”，风药性轻灵，刘启泉教授常参少量柴胡、葛根、升麻等风药遂其升发之性，以消其过降无升之弊[6]。然气机升降之枢纽乃脾胃，固降气必先醒脾，脾醒则湿化，湿化则气通，常以石菖蒲、甘松、砂仁、罗勒、白豆蔻等芳香之品醒脾，振奋清阳。胆随胃降，胆性主升，升降协调有序，藏泄得当，则病去矣。若胃脘疼痛者，加延胡索、九香虫、乌药；若脘腹胀满者，加木香、荔枝核、莱菔子；若舌苔厚腻者，加藿香、苍术；若上腹部烧灼感、吐酸者，加浙贝母、瓦楞子、海螵蛸；若饮食积滞者，加鸡内金、炒神曲。

3.3 养心宁胆以和心胆 《灵枢·经别》云：“足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝贯心。”胆之经络贯心，胆系疾病的发生与心脏有密切的关系。胆属木，心属火，胆为心之母。胆气充沛，则心可任物；胆气失充，则可见母病及子、子病犯母等胆心同病证[7]。胆系疾病患者常可出现心悸、心烦、不寐等症状，亦有因胆系疾病而发生酷似冠心病症状为主要表现的胆心综合征[8]，正如《景岳全书·胁痛》中云：“胁痛之病，本属肝胆二经……凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也。”心藏神，为五脏六腑之大主，神不清则胆不宁，胆不宁则胆病生。《五脏穿凿论》曰：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主。”《济生方·惊悸论治》云：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”刘启泉教授常在临证中，细察病人之心神，若心神不宁之患者，常以自拟养心宁胆汤加减以和胆心，安其神志，药用酸枣仁、柏子仁、百合、石菖蒲、茯神、合欢皮等，若因胆腑失和，痰浊内扰，累及心脏，喜用温胆汤以理气化痰，温胆定惊。若胸痛者，加瓜蒌、延胡索、九香虫；若刺痛者，加丹参、赤芍、香附；若心烦意乱者，加栀子、淡豆豉、竹茹；若胆小易惊者，加龙骨、牡蛎、龟甲。

3.4 活血通络以和脉络 《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”反复胁痛是胆系疾病的典型症状之一，感受外邪、情志失调、饮食不节、虫石阻滞等皆会致胆腑疏泄失宜，胆气瘀滞，阻于脉络，不通则痛；或病程日久，耗伤精血，肝胆脉络失养，不荣则痛。刘启泉教授认为虚则补之，实则泻之，用正治之法即可，但无论虚实都应少予活血通络药物，正如叶天士所云：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”刘启泉教授常用王不留行、当归尾等品通胆络，王不留行性平，善走不守，活血通络而无伤阳耗阴之弊；当归尾乃辛润通络之品，可通达经络而不滞，濡润血络而不凝[9]。若病程较久，反复发作，可增强通络之力，加血肉有情之地龙、僵蚕等虫类药，但久病者多体虚，若以虫类药通络，则药量宜小，频次宜少，以防伤正。若胁痛者，加白芍、甘草；痛甚者，加延胡索、徐长卿、姜黄；若舌紫黯者，加丹参、川芎、香附；若砂石阻滞，加鸡内金、金钱草、海金沙。

3.5 平调寒热以和药性 胆囊似腑类脏，即虚又实，虚实更替，其病多虚中夹实，或寒热并见，且病程漫长，易反复发作[10]，正如张元素在《医学启源》中云：“胆者……虚则伤寒……实则伤热……其根在胆。”刘启泉教授在治疗久病之人时，用药平和或寒热共投，慎用苦寒或辛热之品，正如吴又可所说：“但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊。”胆系疾病多以疏肝理气、清热燥湿以治之，久病之人易过服辛燥、苦寒之药，或伤津耗血，或损伤阳气，且肝为刚脏，体阴而用阳，故刘启泉教授常用八月札、厚朴花、娑罗子、白梅花等理气不伤阴之品疏肝，若肝阴已伤，则加生地黄、枸杞子、麦冬、当归、白芍等滋阴养血柔肝的药物。刘启泉教授常于苦寒之品中加少量干姜、丁香以佐之，寒热共投，清热燥湿而不伤中焦阳气。若患者体虚乏力，常加山药、红景天、五指毛桃清补脾胃，而慎用温燥之参、茸，恐助其热。

综上所述，刘启泉教授治疗胆系疾病积累了宝贵的经验，值得深入总结，继承光大。