刘华一教授治疗胃癌前病变经验

杨峻炜，孟令凯，刘华一

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，病死率排第三位[1]，因此胃癌早诊断、早治疗、早预防有积极意义。从正常组织到胃癌，一般会经过慢性胃炎、萎缩、胃肠上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）和异型增生若干阶段，最终发展成胃癌。其中，伴存于慢性萎缩性胃炎的异型增生和GIM 因容易发生癌变的，被认为是胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）[2]。PLGC 是正常组织向癌变组织转化的关键拐点，如何阻断这一过程是胃癌二级预防的重点。西医对PLGC 主要以调整饮食结构、改善生活方式和内镜下检测随访为主，缺乏特效的治疗手段，中医药治疗胃癌前病变有其独特优势，可延缓肿瘤的发生[3]。刘华一教授是天津市名中医，治疗PLGC 疗效显著，现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机

PLGC主要表现为胃脘疼痛、痞闷、胀满、嘈杂等症，病位在胃，胃为水谷之海，与脾互为表里，共司升清降浊。凡感受外邪、饮食劳倦、情志不畅都能影响脾胃的功能，发生病变。脾胃为气血生化之源，后天之本，脾胃功能失调则气血乏源，正气亏虚；升降失常，胃气壅滞，则食积不化，痰湿丛生，浸淫胃络，发为瘀毒。临床上PLGC 患者老年人居多，且病程较长，普遍在脾胃虚弱的基础上伴有舌质紫暗、瘀斑瘀点、脉象细涩等血瘀表现。因此，刘华一教授指出，PLGC的基本病机为气虚血瘀，病性属虚实夹杂、本虚标实，本虚为脾气亏虚，标实则有气滞、食积、痰湿、瘀毒之别，又可相兼为患，临床需仔细鉴别。PLGC 是病理组织学概念，患者病变轻重和病程长短各异，疾病在不同的阶段亦有不同的表现。早期，以萎缩和炎症为主，可伴有或不伴有肠化或异型增生，脾胃正气尚可，多为气滞，血瘀不明显；中期，常见中度萎缩和肠化伴或不伴异型增生，脾胃虚弱加重，气血亏虚，兼见痰浊、湿热、血瘀等证；后期，可有重度萎缩及肠化伴异形增生，正气亏虚，气阴耗伤，瘀血阻络。病变呈现由实转虚、由气及血、由轻渐重的传变路径。

2 诊疗经验

2.1 扶正祛瘀的基本治则 PLGC 的基本病机为气虚夹瘀，脾胃正气亏虚为本，瘀毒邪气留滞为标，故扶正与祛瘀为治疗的两条主线，临床上根据邪正盛衰和疾病发展阶段各有侧重，分期论治。

疾病早期，临床以脾胃气滞为主，症见胃脘痞满或胀痛，消化不良，嗳气，便溏，苔薄白，脉濡或缓。治宜健脾益气，和胃消滞，方用香砂六君子汤合保和丸加减。疾病中期，临床以气血亏虚为主，症见胃脘痞闷，隐痛绵绵，纳少腹胀，神疲乏力，少气懒言，舌淡胖大，边有齿痕，苔白，脉细弱。治宜益气养血，温中补虚，方用黄芪建中汤合四物汤加减。疾病后期，临床以瘀血阻络为主，症见胃脘刺痛，痛处不移，夜间加重，嘈杂反酸，饥不欲食，舌质紫黯，瘀斑瘀点，脉细涩。治宜健脾养胃，化瘀解毒，方用四君子汤合丹参饮，并加用白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇等药物。

2.2 合方运用，治疗兼证 PLGC 由于病程较长，往往病情比较复杂，除气虚夹瘀的基本表现外亦可表现出不同的证型，临床上各种证型常相兼出现，需要经过详细问诊，结合舌象脉象加以甄别，在扶正祛瘀治疗原则的基础上根据不同兼证采用不同的治疗方案。

2.2.1 寒热错杂证 症见胃脘痞满，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌红苔黄，脉细，用辛开苦降之半夏泻心汤以散结除痞，和胃降逆。若脘腹胀满，气机不畅者，加用厚朴、枳壳、大腹皮。有食积者，酌加炒麦芽、炒神曲、山楂、莱菔子等消食化积药。

2.2.2 脾胃湿热证 症见胃脘痞胀，胃脘灼痛，口苦口臭，大便黏滞，舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数，用藿朴夏苓汤芳香化浊，清热渗湿。嗳腐吞酸者加用左金丸；大便不爽者加苍术、白术；恶心呕吐者加石菖蒲、竹茹、生姜。

2.2.3 脾胃虚寒证 症见胃脘胀满或隐痛，畏寒喜暖，食少纳呆，大便稀溏，倦怠乏力，气短懒言，舌质淡，脉细弱，用小建中汤温阳健脾。脾肾阳虚，完谷不化者合用四神丸温肾健脾止泻；畏寒明显者，加炮附子、干姜等。

2.2.4 肝郁犯胃证 症见胃脘胀痛或痛窜两胁，嗳气频繁，嘈杂吞酸，心烦易怒，每因情绪波动而加重，舌质淡红，苔薄白，脉弦，方用柴胡疏肝散疏肝和胃理气。气郁化火者用丹栀逍遥散清泻肝火；胃气上逆，呃逆频作者用旋覆代赭汤降逆下气；胁痛者加延胡索、川楝子理气止痛。

2.2.5 胃阴不足证 症见胃脘灼痛或隐痛，胃脘嘈杂，饥不欲食，口燥咽干，大便干结难下，舌红少津或有裂纹，苔少或无苔，脉象细数或虚数，方以益胃汤养阴和胃。口干唇燥甚者，加石斛、天花粉滋养胃阴；潮热盗汗者，则用女贞子、旱莲草以滋阴清热。

2.3 重视幽门螺杆菌感染的治疗 幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）诱导的胃炎被认为是引起消化性溃疡以及胃癌的最重要风险因素[4]。对于PLGC患者，应当进行幽门螺杆菌检查，证实感染者应予以根治。根据第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识意见[5]，首选疗程为14 d 的铋剂四联（PPI+铋剂 +2 种抗菌药物）方案，刘华一教授在使用标准治疗方案的基础上联合中药治疗，提高了幽门螺杆菌根除率，有效缓解消化不良症状，并且能减少治疗中的不良反应。一般认为，HP 可归属于“湿热邪气”范畴[6]，据刘华一教授临床用药经验，采用清热化湿、清热解毒类的中药，如黄连、黄芩、蒲公英、苦地丁、金银花等，可促进HP 转阴，亦可选用荆花胃康胶丸[7]、摩罗丹[8]、蒲地蓝消炎口服液等具有抗菌作用的中成药。

2.4 治胃重视通调大便 刘华一教授治疗脾胃疾病，非常重视患者的排便情况，认为脾胃疾病可采用通调大便的方法，攻其有形，以散其无形。PLGC 患者脾胃正气不足，不可妄用大黄、芒硝、番泻叶等攻下峻剂，以免戕伐正气，应详查虚实，谨慎用药。对因脾虚推动无力而致的排便困难，常重用生白术以运脾调气，通腑降浊；湿邪困脾所致大便黏滞、排便不爽者，加苍术、砂仁、白扁豆等健脾化湿之品；阴虚津亏者，用生地黄、麦冬、百合等滋阴润燥；大便秘结者，用酒大黄、火麻仁、郁李仁润下通便。

2.5 以平为期，顾护胃气 《素问·玉机真藏论》曰：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本。”道出了脾胃为元气之所出，为人体后天之本。张仲景创立辛开苦降，平调寒热之法，强调脾胃在气机升降中的重要作用。《脾胃论》中提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，为“补土派”之发端。刘华一教授遵前人思想，在临床治疗中重视顾护脾胃之气。对脾胃虚损病人，多以党参、太子参、茯苓、山药、白扁豆等轻柔之品平补胃气，并加理气健脾消食之陈皮、莱菔子、炒麦芽等佐助药物运化，补而不滞，则无滋腻碍胃之虞。脾胃为气机升降之枢，脾胃升降失调是脾胃病变的关键环节，壅滞之气不仅导致气机失调，同时会与食积、瘀血、痰饮、水湿等有形实邪相抟结。对脾胃受邪者，慎用攻伐，可以通过调畅中焦气机，使脾胃升降相因，则邪去正安，常用陈皮、枳壳、木香、苏梗、乌药、香附、柿蒂等行气药。

2.6 防治结合，综合干预 刘华一教授临床中非常重视内镜及病理检查，胃镜活检结果作为疾病诊断的金标准，不仅是诊断和监测 PLGC 的重要手段，也是正确评价中医疗效的客观指标。有研究显示[9]，活检有中—重度萎缩并伴有肠化生的应1 年左右随访1 次，伴有异型增生者建议缩短至6 个月左右随访1 次。刘华一教授指出，疾病的发生，其本质是阴阳失调，与饮食、居处、情绪等息息相关。正如《素问·调经论》云：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处、阴阳喜怒。”因此治疗疾病，不应局限于药物一种方法，应当多管齐下，在生活方式及情绪方面对患者进行综合干预，指导患者依据中医理论养生防病。

3 病案举例

患者女，73 岁，2018 年10 月23 日初诊。患者诉胃脘痛3 年有余，近1 月来加重。刻下症见：胃脘刺痛，夜间加重，两胁刺痛，偶嗳气反酸，气短乏力，纳呆食少，寐差，大便量少，小便调。舌紫黯，少苔，脉细涩。行电子胃镜及病理检查示：慢性胃炎，胃黏膜重度萎缩，腺体中度肠化伴轻度异型增生。中医诊断：胃痛，气阴两虚夹瘀证。药用：丹参30 g，砂仁10 g，生白术30 g，党参15 g，麦冬20 g，石斛20 g，五味子10 g，川芎20 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍15 g，当归20 g，延胡索20 g，川楝子10 g。每日1 剂，水煎服，早晚饭后温服。并嘱患者节饮食，勿过劳，避风寒。1个月后复诊，患者胃痛及胁痛减轻，纳食增加，仍寐差，不易入眠，二便调，舌脉如前。予前方去川楝子、延胡索，加香橼15 g，佛手15 g，合欢花10 g，夜交藤15 g，香附15 g。再次复诊患者诸症好转，寐亦佳。依前法随症加减，调理半年后，患者复查内镜示：慢性胃炎，胃黏膜轻度萎缩，偶见肠化。

按：本案患者以胃脘刺痛、夜间加重为主要症状，属瘀血停胃之证，同时伴气短乏力、纳呆少食，为脾胃虚弱，气阴不足的表现，内镜及病理提示萎缩程度较重，且伴有肠化及异型增生，结合舌脉，辨证为气阴两虚夹瘀之证。方中丹参、川芎、赤芍、当归活血养血；桃仁、红花化瘀通络；砂仁、生白术、党参健脾养胃，化湿行气；麦冬、五味子、石斛益胃生津；延胡索、川楝子疏肝气止痛；二诊以香橼、佛手疏肝和胃理气；合欢花、夜交藤安神助眠；香附活血理气。刘华一教授活血化瘀与养血补血结合，配合补气健脾和滋阴养胃药物，取得了良好疗效。