迟莉丽教授基于“邪在胆，逆在胃”辨治胆汁反流性胃炎

李嘉宁，王 帅，迟莉丽*

（1.山东中医药大学中医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院脾胃病科，济南 250011）

胆汁反流性胃炎是慢性胃炎的一种特殊类型，常见发病原因有幽门关闭功能不全、手术损伤、胃排空延迟等，胆汁、胰液等肠液上反入胃，由于反流物破坏了胃黏膜屏障功能，从而导致黏膜受刺激发生炎症、糜烂、出血和肠上皮化生等病变[1]。临床常以上腹部胀痛、烧灼感、反酸、口苦、恶心、呕吐、嗳气、心烦意乱等为主要表现。临床发现，胆汁反流性胃炎的发生多与精神心理因素相关[2]。目前西医药物治疗包括黏膜保护剂（铝碳酸镁等）、促胃肠动力药（如多潘立酮、莫沙必利等）、熊去氧胆酸、质子泵抑制剂等，而治疗效果各有差异，常迁延不愈，且停药易反复[3-4]。而中医学对此病治疗具有独特优势，尤其在改善上腹部疼痛、饱胀、嗳气、口苦等等方面，效果明显[5]。

迟莉丽教授从事临床研究30余年，临床经验丰富，发现“邪在胆，逆在胃”的病理关系与现代医学对胆汁反流性胃炎的认识一致，现将迟莉丽教授对“邪在胆，逆在胃”的认识及治疗胆汁反流性胃炎经验介绍如下，以飨同道。

1 中医对胆汁反流性胃炎的认识

中医学中无“胆汁反流性胃炎”病名，根据其口苦、恶心、上腹部烧灼感、反酸等临床症状及胃镜下可见胃内有黄绿色潴留液或胆汁自幽门从十二指肠返流入胃的表现，可归纳本病当属中医“呕胆”之范畴。“呕胆”见于《灵枢·四时气第十九》：“善呕，呕有苦......邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”

迟莉丽教授认为本病病在胃，根在胆，涉及肝、脾、心，多与情志相关，病机为胆郁气滞、胆火内扰、胆气虚弱等因素引发胆胃失和，胆汁上逆于胃，临床采取疏胆和胃、清胆和胃、益胆和胃等治法，疗效甚佳。

2 “邪在胆，逆在胃”的理论基础

2.1 胆胃生理关系 据《内经》记载，“脾与胃以膜相连”“胆附于肝之短叶间”，说明胆与胃同居横膈下，属于中焦，位置相邻；从经络的联系来看，胆胃在经脉循行路线上存在紧密联系[6]，胆胃二经运行的气血津液可以相互贯通、互相影响。

胆胃同属六腑，具有“传化物而不藏，实而不能满”“以通为用，以降为顺”的生理特点。胆胃同居中焦，胆汁借肝之疏泄下输于肠，以协助消化，亦借胃气通降下行之力，使之下达。《黄元御医书十一种》所谓：“肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降也。”故胆胃在通降气机上，具有协同一致之用[7]。

胆汁由肝气化生而来，贮存于胆中，受肝气的调达及胆气的输泄；胃容纳饮食，主受纳腐熟水谷，化生精微，为水谷精微之仓、气血之海，受少阳胆气疏达之性调节，食物在胃中初步进行消化、腐熟之后，下行入小肠，胆汁随下行胆胃之气流入小肠，以帮助进一步消化食物，化生气血津液，进一步濡养全身脏腑经脉。其次，胆火为少阳之火，少火生气，充斥表里，温煦全身。胃喜温暖柔润，须赖少火之温煦，《血证论》有云：“胆与肝连，司相火……相火之宣布于三焦，而寄居在胆府……且胆中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化；亢烈，则清阳遏郁，脾胃不和。”指出胃土依赖胆中相火的温煦保持其疏达之性。

2.2 胆胃病理关系 胆胃关系密切，若情志不畅，引发胆之枢机功能失调，易导致胃病的发生与发展，出现各种如气郁、火热、气虚等病理因素虚实错杂相兼的病证。

2.2.1 胆气郁滞，胃失和降 肝胆属木，互为表里关系，肝主疏泄，能够调畅全身气机；胆为腑，具有贮藏和排泄胆汁的功能，其气以降为顺，其通借肝之疏泄，其降赖胃气下行。肝气主升，胆气主降，一升一降共同调节人体气机[8]。脾胃同居中焦，互为表里，脾主升，胃主降，为人体气机升降之枢纽。脾胃的升降必须借助于肝胆的疏泄方能实现，如《素问·宝命全形论》云：“土得木而达。”

肝喜调达而恶抑郁，若情志不畅，郁郁寡欢，可使肝疏泄失职，肝气郁滞不升，气滞属实，实证责之于腑，以致胆气郁滞，沉降不利，木不疏土，木郁土壅之证。中焦气机不利，肝脾之气不升，胆胃之气壅滞，失其和降，胆汁不能随胃气正常排入小肠，反随胃气上逆，故有云：“邪在胆经，木善上乘于胃，吐则逆而胆汁上溢，所以呕苦也”[9]。

2.2.2 胆火内扰，胃失和降 “五志过极皆可化火”，心在志为喜，过喜则气滞不散,气有余便是心火[10]，故刘河间云：“病笑者，心火之盛也”；且心主神明，为“五脏六腑之大主”，五志过极终伤心神，化生心火。胆属木，心属火，火为木之子，心火亢盛，子病及母，累及胆腑，以致胆火旺盛，失其通降，枢机不利；或悲哀气结，胆汁排泄不畅，郁而化火，胆腑通降失调[11]。胆胃经络相连，气血相通，少阳胆火循经内传于阳明胃经，以致胃火旺盛，如《素问·至真大要论》所载：“少阳之病，热客于胃，呕酸、善饥。”胃喜润恶燥，胃火过盛灼伤胃之津液，以致胃阴阳失衡，气机失调，胃气上逆[12]。

2.2.3 胆气虚弱，胃失和降 若思虑过多，耗损脾气，脾为后天之本，气血化生之源，脾气虚弱，无力运化水谷精微濡养五脏六腑，胆腑失养，胆气不足；或因无故惊吓伤胆而致胆气虚弱，如《证治准绳》记载“胆者敢也,惊怕则胆伤矣”[13]。胆主升清降浊，疏利中土，胆气虚弱，无力调节胃腑的通降功能，木虚土壅，胃气壅滞不通，失其和降[14]。

胆主决断，胆气亏虚则丧失镇静决断之力，言行准确失度，处事优柔[15]。胆气不足，循经贯心，累耗心气[16]；心胆气虚，更易惊恐，气短乏力，眠寐不安，如《太平圣惠方》有云：“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气干淫于心，心有忧恚，伏气在胆，所以睡卧不安”。

3 辨证论治

胆胃同居中焦，同为六腑，具有“以通为要，以降为顺”的生理特点，在气机升降方面具有协同一致的作用。临床上多因情志因素以致胆气郁滞、胆火内扰，或胆气虚弱，从而引发中焦枢机不利，胆胃失和，胆汁上逆于胃，本病病在胃，根在胆，涉及肝、脾、心，故审病求因，迟莉丽教授提出以下治法：

3.1 疏胆和胃法 情志不畅，郁郁不乐，以致肝气郁滞，胆气不通，木郁乘土，肝脾之气不升，胆胃之气不降，病机为胆气郁滞，胃失和降，迟莉丽教授认为治疗上当以疏胆和胃降逆为主要治疗原则，自拟疏胆和胃汤加减。方中以柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药；臣以白芍柔肝阴，防柴胡疏泄太过，炒枳壳理气宽中，行滞消胀，理顺中焦之气，使之上行于脾胃，以解胃土之郁滞。佐以郁金、鸡内金利胆解郁，半夏和胃降逆，麦芽、砂仁理气和胃，解中焦土郁。现代医学发现，胆汁反流入胃，破坏了胃黏膜屏障功能，从而导致胃黏膜受损产生炎症。现代药理学研究表明，白及中白及多糖可增强胃黏膜屏障和防御功能，减少攻击因子对胃黏膜的损伤[17]；海螵鞘中富含碳酸钙，可中和胃酸，提高胃液的pH 值，并可促进胃粘液的大量分泌和胃黏膜上皮细胞的再生及修复，加强胃黏膜的屏障功能[18]，迟莉丽教授在疏胆和胃的基础上，中西并用，加用乌及散（海螵鞘、白及）护膜生肌、制酸止痛，修复胆汁反流造成的胃黏膜受损，是为佐使药。炙甘草调和诸药、健脾和胃为使药。

3.2 清胆和胃法 喜怒过盛引起心胆火旺，内扰阳明胃经，胃火盛以致胃气逆，其病机为胆火内扰，胃失和降，当以清胆和胃为主要治则，迟莉丽教授自拟清胆和胃方进行加减。方中黄连泻心火，凉血解毒为君药。臣以青蒿清透少阳邪热，黄芩善清胆热，两药合用，既能清透少阳湿热，又能祛邪外出。佐以竹茹，取其甘而微寒，清热除烦止呕；半夏辛温，和胃止逆，与竹茹相伍，一温一凉，和胃降逆除烦之功备。以茯苓、薏苡仁燥湿健脾，调和中焦气机；炒枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞；淡竹叶泻火除烦、清热从小便而出；龙骨“养精神，定魂魄，安五脏”[19]，心身同治，以宁心安神。现代药理学显示，浙贝母亦有抗炎、修复胃黏膜溃疡的作用[20]。故迟莉丽教授辨病、辨证相结合，加用乌贝散（海螵鞘、浙贝母）以修复胆汁等碱性因子相关的胃黏膜损伤。使药选用炙甘草以调和诸药，并补益中气，以防寒凉伤胃。

3.3 益胆和胃法 或因先天禀赋不足，或惊恐、思虑过甚，以致脾气不足，胆气虚弱，少阳枢机不利，胃失和降，心神不宁，其关键病机为胆气虚弱，胃失和降，迟莉丽教授认为应从胆、胃、脾、心同调，以达益胆宁心，健脾益胃之效，在安神定志丸合四君子汤的基础上，自拟益胆和胃健脾宁心方，方中党参为君，甘温益气,健脾养胃。臣以茯神、酸枣仁益胆养心，宁心助眠。佐以苦温之白术加强益气助运之力，茯苓健脾渗湿，苓术相配，则健脾胃之功益著，龙骨、远志养心安神，以达定志之效，配伍生麦芽、鸡内金，既健脾和胃兼理气通胆，促使少阳枢机运转通畅，将和胃贯穿始终。同时迟莉丽教授采用内病外治法，加用白及敛疮生肌，外药内用，以修复因胆汁反流所致的胃黏膜损伤。使以炙甘草益气和中，调和诸药。本方诸药共用，使胆气足，脾气升，胃气降，心气宁，心神同治，心胆相合，脾胃健运。

4 病案举例

例1.陈某，女，24 岁，2019 年8 月18 日初诊，主诉：胃脘胀满、嗳气频频反复发作1 年余，再发1 月。患者平素饮食无明显偏嗜，工作压力大，易生气，常闷闷不乐，1年来情绪波动时出现胃脘胀满伴嗳气频频，时有右胁下隐痛，曾于 2019 年7 月30 日行胃镜检查：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。1 月前生闷气后再发胃胀，现症见：胃脘胀满伴嗳气频频，进食后加重，时有右胁下隐痛，情绪不佳时明显，转移注意力后减轻，肠鸣辘辘时作，纳可，眠一般，多梦易醒，大便时干时稀，日2～3 次，小便尚可。行焦虑抑郁量表，焦虑分：10 分；抑郁分：9 分。躯体化障碍自评量表：50 分。舌淡红边轻度齿印，苔薄白，脉弦。该患者明显情志不调，肝失疏泄，胆气不通，胃失通降，运化失司，故见中焦气机不利，且伴焦虑、抑郁状态，处方：柴胡12 g，白芍12 g，枳实12 g，半夏9 g，香附12 g，砂仁12 g，鸡内金15 g，郁金12 g，生麦芽15 g，海螵蛸30 g，白及9 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g，水煎400 mL，7 剂，日1 剂，分早晚饭后半小时温服。

二诊：服药后患者胁痛基本消失，胀满减轻，仍时有嗳气，故再加旋覆花12 g 入上方以理气降逆，服14 剂后症状基本消失。

例2.翟某，男，55 岁，于2019 年8 月14 日初诊。主诉：胃痛1月余。患者平素脾气急躁，易冲动，喜饮酒，1 月前因儿女婚姻之事忙碌，情绪波动剧烈，引发胃脘疼痛，2019 年3 月9 日曾于某县人民医院行胃镜检查：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。14 碳呼气测试：Hp（+）。现症见：胃脘疼痛隐隐，伴胀满，时口干、口苦，口中异味，反酸、上腹部烧灼感，纳一般，眠差，烦躁难以入眠，大便2 日1 次，质略干，排便不畅，小便黄。当日行焦虑抑郁量表，焦虑分：12 分，抑郁分：6 分，躯体化障碍自评量表：33 分。舌红，苔黄腻，脉弦滑。该患者情绪波动剧烈，喜忧过极，而生火热之邪，胆火内传，以致胃失和降。处方：黄连9 g，青蒿9 g，黄芩12 g，竹茹12 g，半夏9 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，炒枳实12 g，淡竹叶9 g，海螵蛸30 g，浙贝母9 g，龙骨15 g，炙甘草6 g，水煎400 mL，7 剂，日1 剂，分早晚饭后半小时温服。

二诊：服药后胃痛程度较前减轻，反酸、上腹部烧灼感基本消失，仍有口苦、口干，饮水可缓，大便日1次，烦乱感减轻，眠较前有所改善，舌红，苔黄略腻，脉弦。上方去炒枳实，加酸枣仁 30 g，柏子仁 30 g，继服7 剂后症状基本消失，随访2 月，未再复发。

5 小结

胆汁反流性胃炎作为临床常见病，发病多与情志因素相关，胆腑为阳，实证多责于腑，临床多以气滞、火热等实证多见，而虚、寒等较为少见。迟莉丽教授辨病、辨证相结合论治，在“邪在胆，逆在胃”的理论基础上，总结出本病以胆胃同治为基本原则，以疏胆和胃、清胆和胃、益胆和胃等为主要治法，同时采用中西并治、外药内用、心神同治、心身同治等治疗方法，临床加用海螵蛸、白及、浙贝母以制酸止痛、护膜生肌，收效甚佳。但同时也须谨慎辨证，审病求因，不可草率用药，如此方能既不失大道又不致偏颇。