脊髓损伤的神经源性肠的研究进展

赖建华，陈舜喜

(1.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州 350122；2.厦门大学附属福州第二医院，福建 福州 350001)

脊髓损伤所致的神经源性肠在临床上较为棘手，长期治疗效果不佳。现越来越多学者从不同方面对其进行研究，研究结果令人满意。有文献报道，美国每年脊髓损伤的发病人数约为12 000例，其并发症包括神经源性肠、神经源性膀胱、性功能障碍等。而在这些并发症中，神经源性肠症状对身心健康造成的影响远大于神经源性膀胱、性功能障碍[1-2]。神经源性肠是脊髓损伤最常见的并发症之一，发病率约为41%～81%的脊髓损伤患者受到其影响[3-5]。本文从中医和西医着手，论述近几年其在发病和治疗上的新进展，旨在对脊髓损伤所致的神经源性肠进行系统的综述。脊髓损伤患者的管理中，神经源性肠是降低患者生活质量、延迟社会适应能力的重要原因之一[6]。神经源性肠是一种由于神经系统疾病或神经系统的先天性缺陷导致的正常肠功能丧失或缺失的疾病。其临床表现主要是便秘，少数人有大便失禁、腹痛、腹胀等。本文从中医和西医着手，论述近几年其在发病和治疗上的新进展，旨在对脊髓损伤所致的神经源性肠进行系统的综述。

1 神经源性肠的发病机制

Gi-Wook等人认为脊髓圆锥以上的神经受损所致的神经源性肠称为上运动神经元神经源性肠,这类患者的损伤平面一般高于T7水平[7]。由于脊髓损伤导致低级排便中枢与高级神经中枢中断联系，直肠外括约肌虽然失去上位神经支配，但是低级排便中枢依然能够进行排便反射。这一系列将引起肠道过度蠕动，肠壁和肛门的张力增加，痉挛的盆底肌收紧，易致结肠中的粪便滞留。脊髓圆锥以下的神经受损所致的神经源性肠称为下运动神经元神经源性肠，这类患者的损伤平面一般低于T7水平。脊髓损伤导致脊髓圆锥或轴突中的副交感神经细胞体受到损伤，引起脊髓介导的反射蠕动功能障碍，但是肌间神经丛仍能使肠道进行分节运动，缓慢推进粪便，而肛门括约肌失去了神经的支配而松弛，引起肠蠕动缓慢和持续吸水，使粪便更厚更圆，加上肛门松弛，增加了大便失禁的可能性[7-9]。

Marjanne等人则认为脊髓损伤所致的神经源性肠其发病机制：结肠运动受到内在神经和外在神经的控制，内在神经包括黏膜下神经丛和肌间神经丛，黏膜下神经丛主要控制黏膜分泌物和血液流动，肌间神经丛主要控制结肠运动，二者协同作用，使内在神经调节蠕动反射，负责肠内容物的正常推进；外在神经包括交感神经和副交感神经，副交感神经纤维促进结肠肌肉组织的收缩，交感神经纤维抑制结肠运动。因此，脊髓损伤中外源性神经纤维的破坏对内在神经的活性有重要影响，导致结肠运动功能异常，由此产生的肠功能障碍称为神经源性肠[10]。

2 神经源性肠的治疗

在临床上脊髓损伤所致的神经源性肠更多的表现是便秘，大便失禁比较少见，所以治疗主要从便秘着手。

2.1药物治疗：药物治疗分为以下几类：①容积性泻药：通过扩张肠道，刺激肠黏膜，增强肠的蠕动以达到通便的效果，如欧车前、聚卡波非钙、粗加工的麸皮等，其不良反应为大剂量服用易导致腹胀，长期服用易造成药物依赖[11]。②渗透性泻药：作用是在肠道内制造高渗环境以改变大便性状达到排便效果[11]。渗透性泻药分成两类，一为盐类，有硫酸镁、硫酸钠等，过度服用易引起电解质紊乱；二糖类，有乳果糖等，过度服用可引起腹泻。③刺激性泻药：包括蒽醌和二苯甲烷类，主要作用为通过影响肠道活动起到通便作用，不良反应较多，如蒽醌类植物性的大黄，大便通利之后后期易引起便秘；蒽醌类植物性的番泻叶，长期使用有发生黑肠病的风险；二苯甲烷类的酚酞，长期使用容易发生过敏反应等[12]。④润滑性泻药：通过局部润滑，软化大便起到通便的效果。临床上常用的有液体石蜡、甘油制剂、库酯钠，其不良反应为会抑制维生素和钙、磷的吸收[13]。

2.2物理因子治疗：在脊髓损伤所致的便秘治疗中，多种物理疗法已被证实可增强肠蠕动，促进排便，得到了较为广泛的应用，如干扰电刺激、中频电刺激等。Abdol-Mohammad等研究了30例脊髓损伤导致便秘的患者，分成治疗组和对照组，治疗组给予经皮干扰电刺激，对照组给予假刺激[14]，治疗15个疗程后，发现相对于对照组，治疗组括约肌压力和直肠肛门抑制反射明显改善。在经皮干扰电刺激治疗后，73%患者便秘的特征立即下降，而53%的患者在持续经皮干扰电刺激治疗6个月后，排便次数增加。该研究表明经皮干扰电刺激治疗可改善有脊髓损伤所致儿童便秘症状和肛门直肠测压参数。Mark A Korsten等人研究6例脊髓损伤伴神经源性肠的患者[15]，在常规肠道护理的基础上刺激肛管和直肠下部，观察结肠收缩频率、幅度，结果在刺激之前没有看到结肠的蠕动收缩频率，在刺激之后每分钟蠕动波的平均数显著增加，刺激停止后5 min，蠕动收缩消失；在初始刺激期间在近端直肠中观察到更高的振幅，在后期刺激期间，在远端直肠中测量到最高的收缩幅度，但是比较刺激期间和之后的收缩时，该参数差异无统计学意义(P>0.05)。结论通过刺激肛管和直肠下段，增加左侧结肠运动而促进脊髓损伤患者的肠道排空。 许丽芬将60例脊髓损伤伴便秘的患者，随机分组，每组各30例。一组给予中频电刺激，一组给予乳果糖治疗，两组均给予综合护理，观察其治疗结果，实验组总有效率为86.7%，显著高于对照组的53.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，从而得出结论：中频电刺激配合综合护理能有效改善脊髓损伤患者的便秘情况[16]。

3 中医对脊髓损伤所致神经源性肠的认识

脊髓损伤所致的神经源性肠在中医中并没有完整论述，依据其临床症状、病理性质将其归属于中医的“便秘”和“泄泻”。从解剖位置来看，脊髓所在的位置就是中医所说的督脉，所以可以从督脉论述神经源性肠，如《难经·二十八难》中可见: “督脉者,起于下极之命,并于脊里,上至风府,入属于脑。”督脉的一分支在尾骨端与足少阴肾经、足太阳膀胱经的脉气汇合，贯脊，属肾。肾开窍于二阴，主司二便。脊髓损伤即督脉受损后，将影响肾的功能，影响二便的排泄[17]。常见的临床表现是便秘，所以这次主要从中医方面论述脊髓损伤所致的神经源性肠中的便秘。

3.1病因病机：朱黎婷等人认为脊髓损伤所致的神经源性肠是由于督脉受损，肾阳不足，气化失司所致[2]。所以损伤初期虚实夹杂以实为主，损伤中后期久卧伤气、久病大伤元气，所以以气虚为主。王振亚等人将其归为三，一是由于脊髓损伤引起淤血阻滞，淤久化热，热焯津液，大肠失润，引起传导失司，大便秘结不通；二是情志损伤引起肝失条达、脾失运化、胃失通降，糟粕内停，患者损伤因生活不能自理和病痛的折磨导致情志抑郁，《灵枢·本神》曰:“是故怵惕思虑者则伤神……喜乐者,神惮散而不藏;愁忧者,气闭塞而不行;盛怒者,迷惑而不治;恐惧者,神荡惮而不收。”三是由于久卧伤气，气虚，无力推动，大肠传导失司，导致便秘[18]。范筱等人将脊髓损伤的病机概括为“督脉枢机不利”，其病机为气滞血瘀、气虚血瘀、淤血阻滞督脉[19]。综上所述，大多医家对于脊髓损伤所致的神经源性肠的病因病机的理解离不开淤血阻滞、气滞血瘀、气虚血瘀。

3.2中药治疗：《临证指南医案·肠痹》将中药治疗便秘总结为“若燥屎坚闭,则有三承气、润肠丸、通幽汤及温脾汤之类主之……斯时胃气未复,元气已虚……用蜜煎导法,设不通爽,虚者间二三日再导,余见有渐导渐去燥粪五六枚,或七八枚,直至二旬以外第七次,导去六十余枚而愈者”[20]。

王建伟等人选取18例脊髓损伤所致的便秘的患者，在常规治疗基础上给予院内制剂“脊髓康”口服液(黄芪30 g,当归、赤芍各12 g,川芎、水蛭、制军、泽兰、泽泻、炒枳实、厚朴、肉苁蓉、仙灵脾、地鳖虫、茯苓、车前子各10 g,蜈蚣1条)治疗便秘，结果72.2%的患者经治疗后腹胀、腹痛、大便不通症状明显缓解或消失[21]。李瓦里等人选取28例脊髓损伤所致的便秘患者，给予复元活血汤为基础方，依据临床的4种分型，即瘀热内结型、气滞型、血虚型、阳虚型，随症加减。经治疗后其有效率为96.43%[22]。

3.3中医外用：夏昆鹏等人选择60例脊髓损伤导致便秘的患者，随机分成两组，每组30例，对照组口服乳果糖10 ml，3次/d,治疗组给予次髎穴穴位埋线[23]。治疗4周后，治疗组有效率93.33%,对照组则为86.67%，可知用次髎穴埋线能有效治疗脊髓损伤所致的便秘，改善患者的生活质量。董彩兰选择104例脊髓损伤所致的便秘患者，随机分成两组，每组52例。对照组口服果导片，2粒/次，2次/d，中药方剂(当归10 g、生地20 g、大黄8 g、桃仁10 g、木香10 g、厚朴10 g、黄芩10 g、黄柏12 g、丹参15 g、骨碎补12 g、川断12 g、甘草4 g)口服；实验组先用温灸箱灸20 min，然后用中药贴敷贴敷以下穴位：中脘、神阙、气海、关元、中极、双足三里7个穴位，贴4 h，1次/d。结果实验组有效率98.1%，对照组有效率80.8%，可见艾灸、穴位贴敷能够有效解除脊髓损伤所致的便秘[24]。但是这种穴位贴敷对于肌肤敏感的患者再加上脊髓损伤导致皮肤感觉减退，很容易引起烧伤，加重感染率。

3.4针灸：对于脊髓损伤所致的便秘在临床上多采用针灸进行辅助治疗。陈增等人选择56例脊髓损伤所致便秘患者，随机分成两组，每组28例。治疗组给予针刺双侧夹脊穴(T2～L5)，配穴随证加减，实验组给予口服麻仁胶囊，3粒3次/d。治疗4周后，治疗组总有效率为96.47%，对照组总有效率25%。从而得出结论，针刺夹脊穴治疗脊髓损伤所致的便秘比药物麻仁胶囊效果好[25]。 Zhishun 等人研究发现针灸可以作为一种有价值的代替工具，用于改善脊髓损伤所致的神经源性肠，并且不良反应小[26]。

3.5其他疗法：程建等人通过临床实验发现，手术联合高压氧配合中药及针灸分期辨证施治可以降低脊髓损伤所致的腹胀、便秘的发生率[27]。

对于脊髓损伤所致的神经源性肠，就中西医方面有很多治疗措施，但是确之有效的治疗指南至今没有，现有的治疗措施都只能起到暂时缓解症状，所以对于其研究还有很长的路去走。