益气养阴活血方治疗糖尿病肾病的临床疗效分析

刘成鼎，龙朝明，欧阳雪，汪 建，姜国峰

重庆市垫江县中医院药学部，重庆 408300

糖尿病肾病(DN)是由糖尿病(DM)导致的肾脏损伤，占DM微血管并发症的40%左右，临床上以持续性清蛋白尿和(或)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病(ESRD)[1]。随着社会经济的日益发展和人们生活水平的不断提高，DN的发病率逐年增加，在DM患者中，DN的发病率为30%～50%[2]。目前临床上治疗DN的方法为控制血压、血糖，降低血脂，低蛋白饮食等，虽然取得了一定的成效，但仍未能彻底阻断DN的发生与发展[3-4]。DM属中医“消渴病”范畴，因其病因病机极为复杂，各个医家虽有不同的认识但均认同其病机总体为本虚标实，本虚为气阴两虚，标实以血瘀为主[5]，本院内分泌科采用益气养阴活血法治疗Ⅳ期DN患者，取得了较为明显的疗效，现将相关资料报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将72例2018年6月至2018年12月本院内分泌科门诊及住院患者按照随机数字表法分为治疗组与对照组，每组36例。对照组男21例，女15例；年龄42～76岁，平均(56.8±14.3)岁；DN病程4～22年，平均(10.3±5.2)年。治疗组男19例，女17例；年龄43～78岁，平均(56.8±13.8)岁；病程5～23年，平均(10.8±6.2)年。两组患者性别、年龄、病程、血糖、血脂、血压等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)符合2013年《中国2型糖尿病防治指南》[6]的DM诊断标准；(2)符合Mogensen分期诊断标准，为临床Ⅳ期DN，即临床DN，尿清蛋白排泄率 (UAER)>200 μg/min或24 h尿蛋白定量(UP)>0.5 g，进展为显性清蛋白尿，病理检查肾小球的病变更加严重；(3)符合《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》中消渴病范畴，且辨证分型属气阴两虚夹血瘀证的诊断标准[7]；(4)年龄40～80岁。

排除标准：(1)合并有心、肝、肾、脑和血液系统等严重原发性疾病者；(2)合并严重肝、肾功能异常者；(3)合并其他原因引起蛋白尿者，如急慢性肾小球肾炎等其他肾脏疾病、泌尿系感染、剧烈运动、心力衰竭、酮症酸中毒、肿瘤、药物等引起的肾损害者；(4)妊娠或哺乳期女性、精神病患者；(5)不配合治疗方案、无法判断疗效、资料不全者。

1.3方法 参照《糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)》对所有患者的饮食、运动、血糖、血压、血脂进行管理。对照组：在适量运动的基础上进行低盐低脂优质低蛋白饮食；积极控制血糖，首选对肾功能影响小的降糖药物或胰岛素，同时避免低血糖发生；控制血压，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，血压控制在125/75 mm Hg，兼有水肿者酌情使用利尿剂；纠正血脂，经生活管理后血脂仍不达标者可选他汀类药物调节血脂。治疗组在对照组治疗的基础上给予益气养阴活血方，该方由生地、山茱萸、黄芪、白术、丹参、三七、丹皮等组成，在此方基础上，根据患者临床表现随症加减。将上药煎煮浓缩药液至400 mL，分早、晚2次温服，1剂/天，8周为1个疗程。

1.4观察指标 在治疗开始及治疗结束时观察并记录以下指标，(1)一般性指标：血常规、肝功能、心电图、生命体征(体温、心率、呼吸、血压)及患者治疗过程中出现的其他异常情况。(2)糖代谢指标：空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)，糖化血红蛋白(HbA1c)。(3)肾功能指标：UP、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)。(4)疗效评定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》方案和《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》[8]制定。显效：临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少≥70%，UP较之前下降≥40%；有效：临床症状、体征均有好转，治疗后证候积分减少≥30%但<70%，UP较之前下降<40%；无效：临床症状、体征均无明显改善甚至加重，治疗后证候积分减少<30%，UP无下降或增加。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1两组治疗前后糖代谢指标比较 治疗前两组的FBG、PBG、HbA1c水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后与治疗前比较，两组的FBG、PBG、HbA1c水平均有下降，但FBG、PBG差异无统计学意义(P>0.05),HbA1c差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后治疗组与对照组相比，HbA1c降低更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后肾功能指标比较 治疗前两组的UP、SCr、BUN水平差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组肾功能均明显改善，UP、SCr均明显降低(P<0.01)；治疗后治疗组UP、SCr、BUN与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗前后糖代谢指标比较

注：与同组治疗前比较，#P<0.01；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表2 两组患者治疗前后肾功能比较

注：与同组治疗前比较，#P<0.01；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.3两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为88.89%，高于对照组的66.67%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

3 讨 论

随着DM患者人数的不断增长，DN的发病率也在逐年上升，患病率达47.7%，在使用胰岛素后，DM患者的主要死因由酮症酸中毒等急性严重并发症转为包括DN在内的慢性微血管病变[9]。现代医学认为本病的发生与糖、脂代谢紊乱，氧化应激，遗传，肾血流动力学改变，炎症因子，细胞因子等相关。目前西医治疗DN主要是通过运动、饮食管理，血糖、血压、血脂控制，抗血小板聚集等对症治疗来延缓DN的临床进程，针对缓解患者的临床症状及降低尿蛋白等方面存在局限性。

中医药在防治DN方面有独特优势，能够明显改善患者的临床症状，尤其在保护肾功能，减轻蛋白尿方面疗效明显，并能延缓病情发展、控制疾病的恶化。古代文献中无DN病名记载，根据其病因病机及临床表现，大体归属于中医的“消肾”“水病”“尿浊”“关格”等范畴。本病的起病初期为气阴两虚，消渴日久，热灼津亏，伤阴耗气而致气阴两虚。气虚和阴虚都会导致瘀血内生。由此可见，气阴两虚是DN的基本病机，瘀血是DN发展过程中形成的病理产物，同时也是致病因素之一，贯穿整个疾病始终。针对其中医病机特点，本院内分泌科以益气养阴生津立法，佐以活血化瘀药物，并针对此病机自拟益气养阴活血方进行治疗，方中黄芪、白术补气健脾，茯苓健脾利水渗湿；生地养阴生津，清热凉血；山茱萸补益肝肾，收敛固涩；丹参、三七活血祛瘀。现代药理研究证明：黄芪含有苷类、氨基酸、多糖等物质，能降低尿蛋白水平，调节糖、脂代谢，改善血液高凝状态[10]，通过加大肾脏血流灌注，增加尿量来保护肾脏，对各种原因所致的蛋白尿均有疗效。白术能抗氧化应激，能降低四氧嘧啶所致DM大鼠的血糖水平[11]。丹皮具有良好的降血糖作用[12]，能增加肾血流量，降低血压，具有抗凝及抗血栓的作用，延缓肾小球基底膜增厚速度，改善肾功能[13]。生地中有梓醇、地黄苷等多种成分，具有改善造血功能、促进血管内皮细胞增殖、降血糖、保护肾脏等作用。地黄梓醇、地黄寡糖能明显降低DM模型动物的血糖，地黄梓醇还能改善糖耐量、调节血脂；地黄提取物能保护阿霉素肾病模型大鼠肾脏，其机制可能是通过上调Smad7和下调TGF-β、Smad2受体的表达来实现[14]。山茱萸具有降糖、调节免疫、抗氧化、抗血小板聚集等作用，动物实验研究表明山茱萸活性成分环烯醚萜苷能减少糖基化终末产物在肾脏的沉积，降低尿蛋白，还能通过抗氧化应激保护血管内皮[15]。

综上所述，益气养阴活血方能明显改善DN患者的临床症状，减少DN患者的UP、HbA1c、SCr、BUN水平，延缓DN病的临床进展，且无明显不良反应，值得推广应用。