海上前沿外科手术队应用

李 蓉,王艳威,仇建国,王 凯

(南部战区海军第一医院，湛江 524005)

美英等国家军队在伊拉克战争和阿富汗战争卫勤保障实践中表明，前沿外科手术队(Forward surgical team FST)紧贴作战部队靠前配置，可以在人员负伤后第一时间进行损伤控制复苏，实施各种紧急救命手术，为快速后送和后续治疗提供有利条件，提高伤员生存率，降低伤残率[1]。本院作为海军队属医院瞄准海上卫勤保障难题，积极学习探索外军在前沿外科手术队的经验和理念，充分运用远洋训练及大型卫勤保障演练等任务，初步形成海上前沿外科手术队(Marine forward resuscitation surgical teams FRST)的模式和方法。

1 国内外前沿外科手术队的发展现状

FST的历史可以追溯到二战，英军血管外科专家Charles成立第一支空降外科手术队，在北非战场成功挽救许多生命。1986年美军建立陆军外科分队(FST的前身)，弥补战斗支援医院远离一线战场的缺陷。1991年海湾战争爆发后，美军规范FST的概念、人员、装备和组织。并在伊拉克战争和阿富汗战争中大量应用于一线部队，因而减少伤员的伤死率[2]。2008年汶川地震后，海军军医大学秦超团队开始系统研究FST的卫生勤务理论，在组织结构、功能定位及人员配置和救治范围等方面，取得宝贵的经验[3]，为本院建立海上前沿外科手术队提供宝贵的资源。

2 建立海上前沿外科手术队的必要性

2.1 海上分级救治体系的需要目前我军海上分级救治体系按照2016版救治分级分为4级，其中，一级救治机构由海军舰艇救护站构成，二级救治机构主要为码头救护所、海军作战编队救护所、航母医疗中心等，三级救治机构为医院船或代医院船。目前海军卫勤分队开设的海军作战编队救护所一般作为海上二级救治阶梯加强型力量，主要承担早期救治任务，同时发挥加强单舰、医疗后送转运的综合功能。实际演练中，常有多支医疗队在不同的舰艇开设救护所，各支医疗队在海上分级救治链的关系不清，甚至互相救治能力和任务都不清楚。一级救治机构后送不明确，造成实际的分级救治流程不清。海上前沿外科手术队(FRST)作为更靠近一级救治机构的阶梯，可以更好地实施损伤控制手术和救命手术。其机动性和灵活性可以缩短后送时间和救治时间。

2.2 实现“时效救治”的需要国外相关研究普遍认为，对伤员进行优良救治的时间应当把握在1～2小时之内，我军《战伤救治规则》也明确提出时效救治的要求，争取在最佳救治时机，采取最适宜的救治措施[4]。海上分级救治体系是海上各级救治机构完成好“时效-救治”的关键因素，而且由于特殊的环境，转运时间窗较陆地明显延长，对时效救治的要求更高，FRST将优良的救治力量前伸，将小型化、模块化的手术力量配置到作战体系，可以快速提高一线的救治能力，有效提高海上各级救治能力，弥补救治阶梯之间的空隙，提高伤员时效救治的效率。

2.3 海战伤病情复杂特殊新型作战武器和作战方式的出现，使得海战卫勤保障具有受环境影响大、伤情复杂、转运困难等特点[5]。舰艇遭受攻击常出现冲击伤、挤压伤、海水浸泡伤、爆震伤、烧伤以及各种复合伤等，伤情通常较重，国内外尚无救治经验，亦无相关救治规范。因此海战伤对于前沿外科手术队提出较高要求。

2.4 适应海军使命任务的现实需求当前正值海军推进作战能力由“近海防御”向“远海防卫”转型升级的关键时刻[6]，当前和今后一个时期内，海军面临诸多复杂情况和严峻挑战，维护国家主权安全和领土完整的任务艰巨而繁重，如亚丁湾护航、南海岛礁建设等，给海上军事斗争卫勤准备提出更高的标准和要求。从我军目前的非战争军事行动卫勤保障来看，卫勤力量的建设存在一些“短板”[5]。卫勤力量的模块化程度不高、快速机动能力欠缺、一线的手术力量不足等，是现存较为突出的问题。建立海上FRST，一方面改进和扩大大型辅助舰船的医疗救治能力，另一方面也提高今后海上非战争军事行动卫勤保障能力，无疑对我军多样化任务的卫勤保障能力有很好的促进作用。

3 关于建立海上前沿外科手术队的实践总结

本院从2016年开始逐渐由编队救护所职能向海上前沿外科手术队模式进行摸索和改变，将平战时卫勤演练逐步向实战化进行转变，从职能定位、人员编配等各方面同FST及海军现状相结合，取得一定的进展。

3.1 职能定位过去的编队救护所一般作为海上二级救治阶梯的加强型力量，主要承担早期救治任务，通常会在同一编队出现多个救护所的状况，所处的救治阶梯不明晰，对三级或后方救治机构不明确。过去，海上早期救治机构由航母医疗中心、码头救护所、编队救护所等组成，除了码头救护所外，大部分海上救治机构由于舰艇环境所限，其人员配备和设施配置，不能达到二级救治机构的水平。为此，提出海上前沿外科手术队的理念，依托大型补给舰或船坞登陆舰，将编队救护所的部分职能进行保留，部分向前沿外科手术队的职能转化，形成早期救治阶梯向前线延伸的救治系统，主要的救治范围为救命手术和损伤控制性手术，强调的是通过性和时效性，力求达到二级救治阶梯的能力。

3.2 人员配备美军FST作为二级救治机构超前配置，以进一步接近火线，紧随一线作战部队进行医疗救援，更加精干及富于机动性。而FRST是在美国海军陆战队的FST基础上发展起来的一支小型化的创伤外科小组，与舰艇外科手术队共同组成美军海上前沿手术复苏力量[7]。近年来，本院依托现有综合补给舰、船坞登陆舰为平台，派出多支医疗保障分队，不断实践和完善海上前沿外科手术队的人员构成。在外派保障前即进行初步分组，根据医院实力共分为2～3个前沿手术复苏小组，每组配备10～12人，其中包括重伤组、手术组，每组包含医师共7～8名，专业由普外、麻醉、胸外、骨科、脑外、特诊、药剂等构成，护理组4～5名，含麻醉护士和外科护士。而药剂专业多为舰艇军医或卫生员兼任。在外派任务时，医院可根据任务不同随时抽取组别。人员分组：FRST理论分组包含指挥组1名(外科医师兼任)，检伤分类组、重伤复苏组、手术组，各组别间不严格区分和固定，根据实际情况由队长随机调配。理论上24小时可通过10～15台手术。由于缺乏实战检验，海上前沿外科手术队实际人员配置和专业配置有待进一步完善。

3.3 资源配置积极学习外军在战时卫勤保障单元编设与运用方面的成熟做法，采用模块化设计，规定FRST的职能要求，完善行动方案，理清卫勤指挥关系，前沿复苏力量常态化战备值班，结合大型补给舰或船坞登陆舰现有药材、仪器情况，制定医疗队携行药品、器材清单，并采取模块化管理方式进行预储和预备，根据不同任务，随时调配、随时出动。

3.4 人员培训借鉴外军培训模式，依托收容量大的急救创伤中心，构建创伤救治培训平台，主要包括海战伤救治、院前生命支持、高级创伤生命支持、创伤护理、高级烧伤生命支持、损伤控制理论、时效救治理念等。本院新建立的“全训军医(护士)”制度，已从2017年开始执行，着重强化急诊、普外、麻醉、烧伤、骨科、胸外等专业技能训练，考核达到“一专多能”标准要求后，方可取得外出执行任务资格。

3.5 指挥关系海上前沿外科手术队平时的建设与管理由所在医院组织管理和实施。在执行任务时，由所在编队指挥所统一掌握使用。前沿外科手术队应当主动加强协调对接，融入联合作战指挥体系。在实践过程中，海上前沿外科手术队应当主动汇报卫勤保障具体情况，积极参与和分析不同任务特征，探讨其战伤类型，提出卫勤力量的配属建议。海上前沿外科手术队应当与作战体系相匹配、力量相融合、时间相对接[8]。

4 建设过程中经验和体会

4.1 更新观念 建立海上前沿外科手术队国内外卫勤专家与野战外科专家均认为前沿手术力量在战争和非战争军事行动卫勤保障中的重要作用。对于陆地部队前沿外科手术队美军有着较为丰富的经验，但海上前沿外科手术队的功能结构、人员配置、所在舰艇、装备配置、指挥关系等尚无统一的规定。国内外对于海上前沿外科手术复苏力量的研究较少。不能简单对照陆地前沿外科手术队或者美军舰队外科手术队的模式，生搬硬套。要从我海军的实际出发，根据非战争军事行动以及未来可预料的战争军事行动，针对卫勤新体制新编制，积极借鉴发达国家的经验，坚持科学论证与决策的方法，建立适合海军特色的前沿外科手术队理论。目前，海上前沿外科手术队仍处于摸索阶段，对于其职能定位及救治能力需要进一步完善，尤其在装备配置上，现有补给舰和船坞登陆舰与前沿外科手术队的配置并不相匹配，伤员实际通过率及远海血液保障等方面，均难以达到实战要求[9]。

4.2 立足实战 加大海战创伤救治的研究力度由于对海战创伤缺乏具体的理论体系，且多次远海和演练卫勤保障的经验多为普通的战创伤，缺乏其特殊性，实践中暴露出对海战创伤疾病种类的知识缺乏，救治流程不规范等问题。对于海战伤的实战演练，仍然只限于理论课堂。需积极引进灾害救援高级课程，系统学习国内外先进救援理论和技术。重点关注出血控制、烧伤气道管理、挤压伤、爆震伤等疾病的诊疗和护理，切实提升海上战创伤的救治能力。

4.3 明确职责 提高时效救治能力海上前沿手术队在功能定位方面，与陆地FST并无明显区别，着重强调通过性，以损伤控制为原则，救命为主。但由于依托的补给舰或船坞登陆舰等平台和陆地FST不同的是，其机动性取决于所处舰艇的机动能力，以及舰艇编队之间的距离，对于伤情有效干预的时间窗口不能缩短。对于FRST所看重的时效救治，尤其是白金10分钟和黄金1小时救治的确定性，存在许多不确定性的因素。在实践过程中，必须将战术战伤救治(TCCC)与FRST相结合，缩短救治的后送时间，提高时效救治能力。

4.4 构建平台 创建新型培训模式随着我国国防建设力量的不断完善，航空母舰入役、南海岛礁建设完善、远程医疗手段提升、空中运输能力加强、新型医院船即将列装，这些都对海军的医疗卫勤保障提出新的要求。组建新型的海上前沿外科手术队，构建完善的一、二级救治体系，最关键的因素仍然是人。要充分发挥医院以及上级医院的卫勤骨干作用，组织到军内外训练基地参观学习，系统学习高级生命支持、战术战伤救治体系，按照打造海上卫勤训练基地的建设要求，打造和完善一批卫勤教官团队。依托舰队所属医院建设具有模拟训练器材和模拟舰艇环境的舰艇救护模拟训练中心，为驻地附近舰艇军医和卫生员开展创伤急救技能训练提供一个实战化的训练条件，明确卫勤训练科目、组训方法、考核保障等，依托教官和骨干力量，开展群众性练兵比武活动[10]。同时深入推进“全训军医制度”，尤其在海上前沿外科手术队的配置中，尽可能使得一名军医获得多项专业技能，训练一批符合新时代要求，符合海军要求的海上前沿外科手术队伍。