追踪方法学在护理教学质量管理中的应用

程思诗，马小琴

(浙江中医药大学护理学院,杭州 310053)

随着生活水平的提高与医疗卫生体制改革不断深入，人们对于健康、医疗服务质量的要求也逐渐提高。护理服务作为医疗服务体系中的一个重要组成部分，社会与医院对护理质量的要求也不断提高。这无疑对护理人才的培养提出更严格的要求。当下，如何培养适应社会需求的高素养护理人才是护理教育界的热点研究问题。传统教学质量监测主要包括期末考核、操作考核等属于一个点的检查，但教学活动是一条连续的、动态活动的线，局限于点的检查并不能满足实际教学改进、教学评价的需求[1]。因此，探索一种能连续、动态地监测教学活动、发现教学活动中存在问题的方法，进而提高教学质量监控的有效性，是教学相关管理部门面临的重要课题[2-3]。追踪方法学(tracer methodology, TM)是一种过程管理方法学[4]，其特点在于能多角度、灵活地跟踪探索案例中存在的问题，往往这些问题是传统检查中难以被发现的。因此，将TM应用于护理教学质量管理，对提高教学质量、保证护生在校理论学习、满意度以及提高就业后护理质量具有重要意义[5]。本文通过回顾近几年国内外追踪方法学相关研究，分析总结追踪方法学在护理教学的应用现状，旨在为追踪方法学更好地在护理教学中的开展提供一定参考。

1 追踪方法学的概述

1.1 追踪方法学的理论基础追踪方法学最早起源于生命科学研究，追踪标记分子的代谢转运路径等[6-7]。2004年首次被美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)修改并应用于实践后，追踪方法学的应用研究逐渐增多。应用于医疗机构的追踪方法学，体现在以患者为中心的评价方法，其特点在于专家会模拟患者就医的过程，从“患者”就医过程的角度来实地监察医院的就医流程是否合理，检查医疗过程中的安全、质量及医疗服务等内容是否达标等[8-9]。2006年，TM被首次应用于JCI评审，后逐渐发展成为JCI认证中最主要的评价方法，在JCI标准(第4版，2011年)中明确要求在评价过程中追踪方法学的应用比例应不少于70%[10-11]，主要针对患者安全事件查找和系统差错的原因，进而进行补救与追踪。

1.2 追踪方法学的主要内容追踪方法学是追踪患者在整个医疗系统中接受诊疗、护理和服务经历的一种方法[12]。按追踪侧重点不同可分为个案追踪与系统追踪两大类[13]。个案追踪(Case tracking)，亦称患者追踪、居民追踪、客户追踪，其对象为在被评审医院中有实际就医经历的患者，追踪形式主要为通过系列表格了解患者在该医院就医过程中每一个环节的衔接是否恰当、医务人员的各项处置正确与否，个案追踪侧重于了解影响患者就医体验、影响医疗服务治疗的流程。若评审专家在个案追踪过程中，发现某环节存在差错，就会由个案转入系统追踪，分析出现的差错是偶然差错还是系统差错。系统追踪(System tracking)是基于个案追踪基础上的，其重点关注的是医院系统的风险与漏洞管理，通过追踪检查不同组织部门之间的工作协调情况，进而了解评估医院组织系统化、整体化的程度，及时识别影响医疗安全与优质服务的隐患，以及不同部门间协作情况，是否存在系统漏洞等。评价者可以利用系统追踪方法研究有关组织结构问题，并促进治疗应用、感染控制、药物管理等关键主题的教育信息交流[10]。

1.3 追踪方法学的主要步骤追踪方法学强调挖掘出现差错的根本系统原因，重点评价相关规章制度、教学评价的执行力与落实情况。在护理教学方面，其基本步骤主要包括三个方面：①评价者以面谈以及查阅文件方式了解院校是否开展和如何做系统性的教学质量评价；②以学生个体和个案追踪方式，访查学生的学习状况以及教师的教学情况，了解各个教学质量评价项目的落实程度；③在访查过程的最后阶段，各位评审委员以会议形式讨论和交换评价结果，若存在问题事件，则转入系统追踪，深入追查有疑问的部分并提出意见和建议[14]。

2 追踪方法学应用于护理教学的效果

2.1 临床护理教学临床护理实践教学是护理教学中重要的一部分，是护生所学的理论知识与临床实践之间的桥梁，其对于巩固护生理论知识和提高实际操作能力具有非常重要的意义。临床教学质量的好坏直接影响护生实习的效果，并且与护生的专业素质息息相关。而构建一个完善的临床护理教学体系需要不断地进行反馈与修正，在此过程中规范的教学质量追踪评价体系便起到非常重要的作用。牛晓琳等[15]从基础、环节、终末三个质控方面追踪评价临床护理教学的质量，研究结果表明追踪方法学有利于临床护理教学质量评估理念的转换、强化细节管理与制度执行、规范评估流程与方法、提高安全意识和风险防范意识、提高全局意识和团队协作精神，值得临床中应用与推广。高丽荣等[16]探讨追踪方法学在临床护理教学中的应用效果，研究也得出相似的结论。李霞等[17]的研究中将54名实习护生及14名带教老师按实习先后顺序分为对照组与实验组，该研究将追踪方法学应用于入科教育期、正式实习期与出科期，最后评价出科综合考评成绩、师生互评并与对照组进行组间比较，结果显示实验组实习护士在理论成绩、师生互评以及实习护士对手术室、带教老师的满意度均高于对照组，该研究表明追踪方法学的应用优化带教工作流程，提高实习护生的整体学习效果，且使科室的教学质量与水平快速有效地提升。邓惠群等[18]采用随机对照的研究方法探讨追踪方法学在护理教学中的意义，通过建立追踪临床护理教学管理组织系统包括护士长、带教组长、临床带教老师、班主任、实习组长及护生这六部分组成一个完整的反馈系统，追踪管理临床护理教学的缺陷与不足，并进行及时调整。研究结果显示采用追踪方法学管理的实习护生的思想品德、理论知识和操作技能评分均明显高于对照组(传统教学管理)，采用追踪方法学管理能充分调动护生的学习积极性和主动性，进而提高临床护理教学质量，另外，该研究也指出追踪方法学的管理方式对于自制力较差的学生也有较好的应用效果。

追踪方法学不仅可应用于临床教学质量的评价，将其应用于临床的教学查房也是极具实际意义的。将追踪方法学应用于临床教学查房，对患者进行追踪式提问，不仅能纵向深入地了解患者病情变化，而且有利于了解患者在就医过程中对诊疗服务的反馈、态度，这对于提升医学生临床思维能力、医患沟通能力以及系统深入地做好教学查房工作具有重要意义。通过追踪，加深对疾病的认识，在诊治患者的过程中，培养学生发现问题和解决问题的能力。李绘等[10]选择60名不同专业的实习生，在其临床教学查房中应用追踪方法学进行指导教学，最后使用问卷调查的方法评价学生对追踪方法学应用于临床教学查房的态度及评价，结果表明追踪方法学应用于临床教学查房中，通过结合实例追踪问题，分析问题，进而解决问题，有利于培养护生纵向解决问题的能力、加强临床思维创新精神与团队合作精神。

2.2 院校护理教学在追踪方法学理论指导下，引入以“学生为中心”的评价理念[19]，能够避免传统教学质量监控相对静止的缺陷，更有效地开展连续的、动态的院校护理教学质量的监控。邹金梅等[20]选择护理专兼职教师为研究对象，观察组在教学质量监控中引入追踪方法学，比较两组教师教学资料完整、规范评分及学生对两组教师教学满意度、核心课程考试成绩。考核结果表明将追踪方法学应用于护理教学质量监控中，能规范教师的教学资料、提高教师教学反馈意识。蒋冬芳[21]等在探讨追踪方法学应用于中专护生的效果发现，在教学中引入TM可提高教学质量、教学效果与护生对教学的满意度。

针对高职护理教育的有关研究[22]提出在教学管理中，不能只限于引入追踪方法学，更应该将行政主管部门、学生以及教师三者有机结合，避免教学质量监控检查弄虚作假、流于形式，在教学中充分体现“以学生为中心”，不断提高学生满意度，达到促进教学质量的持续改进，推动教学改革的目的。

3 追踪方法学应用于护理教学存在的问题

3.1 评审小组的人员构成及其执行力缺乏规范高素质的评审员是护理教学追踪管理成功的关键。评审员自主选拔带有主观性。由于各院校发展进度存在差异，虽然部分院校教学质量管理体系构建完善，但仍有大部分的院校正处于体系构建过程中，因追踪方法学的应用中评审员是关键人物，但部分院校理论知识扎实、实践经验丰富且能胜任评审工作的资深护士或教师不多[23]，且资深护士或教师多为单位骨干，不仅有教学任务更有科研、行政方面的事务，而追踪管理教学质量需要投入的成本较高，若没有足够的时间精力较难贯彻实施各项追踪管理内容。评审团队的构建在实践上存在一定难度。因此，在追踪管理方法实施过程当中，应设有专人专岗负责。另外，对专业人才的培养、选拔以及评审工作的个人职责、规章制度与管理的规范化还需进一步的探索及完善。

3.2 优质的问题解决流程仍待探索追踪方法学以患者为中心，对患者就医过程的各个环节进行追踪检查，观察医务人员在各个环节的工作质量，及时发现各系统与流程中的疏失及风险，实现护理质量的动态管理[24]。单就追踪方法学的应用不能满足护理教学质量的发展推进，将追踪方法学与有效的问题解决流程结合在一起能更有效地发现护理教学中存在的问题并有针对性地进行解决。刘庭芳[25]等建议可将追踪方法学与品管圈[26](QCC)、根本原因分析(RCA)、失效模式效果分析(FMEA)等管理工具相结合进行合成化应用，进而促进医疗质量持续改进和强化医疗安全的长效机制的建立。综合的管理体系能够落实到日常教学并有效地对薄弱点进行改良。研究显示，追踪方法学联合PDCA循环管理能够有效地找出临床工作的薄弱点并通过PDCA循环管理对其进行完善，对于提高临床护理质量及提高患者满意度具有重要意义[27]。但PDCA循环管理很大一部分内容跟个案管理重合，相较而言仅多了反馈环节，且目前结合问题解决流程的研究较少，要探索适应于追踪方法学的问题解决流程，任务仍然非常艰巨。

4 总结与展望

追踪方法学是一种过程管理方法学，相较于传统管理工具具有多角度性、连续性、动态性和灵活性的特点，能够发现传统检查中未发现的问题，有利于教学质量的改进。在护理教学领域开展追踪方法学指导下的质量管控能够有效地提高在校护生学习成绩及对教师的满意度，对临床实习护生能够有效减少差错事故，并增加护生与带教老师间的沟通交流，提高教学效率，增加患者满意度。但目前针对追踪方法学应用于护理教学的研究数量不多，且质量普遍偏低，研究干预的时间、结果评估方法不一致，且尚未结合有效的解决方案，部分研究样本量少，缺乏对照组等问题。追踪方法学在护理教学方面尚未成熟，需要更多高质量的研究为实践提供依据，使整个教学过程更加系统化、科学化。