多学科诊疗在胰腺肿瘤诊治中的应用

张 敏,张欣迪,陈 琳,沈 松,楼文晖

(1.复旦大学附属中山医院教育处，上海 200032;2.复旦大学附属中山医院宣传科，上海 200032；3.复旦大学附属中山医院门诊部，上海 200032；4.复旦大学附属中山医院特需门诊部，上海 200032；5.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032)

1 胰腺肿瘤的发展现况

1.1 胰腺肿瘤的疾病负担随着医疗技术的快速进步，绝大部分肿瘤在全球范围内，其发病率及病死率均有显著下降。然而作为恶性度极高的胰腺癌，其死亡率和发病率之比高达 0.99∶1[1-2]。目前，治愈胰腺癌唯一可能的方法是进行手术，但由于胰腺癌早期诊断率低，最后符合手术标准的患者小于15%，且预后不佳[1]。因此，当前胰腺癌的发病率不降反升，全球整体治疗效果依然不佳。

美国2018年新发胰腺癌病例数预计为55 440例，死亡病例数预计为44 330例，已超越乳腺癌，居恶性肿瘤相关病死率第3位，5年存活率<8%[2]。中国国家癌症中心发布数据显示，胰腺癌是城市男性恶性肿瘤发病率第8位，大城市人群恶性肿瘤病死率第5位[3]。

1.2 胰腺肿瘤诊治面临的瓶颈与挑战胰腺位于人体上腹部的深处，胃的下后方，紧靠十二指肠，处于上消化道的中心位置，在其前后均有重要血管经过，“隐居”在腹膜后。其特殊的解剖位置为肿瘤提供隐秘的庇护所。这就造成胰腺癌的早期诊断、手术切除的难点。再者，胰腺肿瘤恶性程度极高，由于早期诊断困难且病程进展迅速，所以往往发现时已是晚期，错过最佳的治疗时机。此外，目前胰腺癌手术治疗方案尚未形成行业标准，存在很多争议之处。并且，当前单一靠普外科主导治疗胰腺癌已不能满足病情治疗需求，因为传统单一治疗方式存在一定的任意性及会耽误治疗时间。

多学科诊疗模式(multi disciplinary team，MDT)的理念目前已被欧美发达国家的一些大型医学中心和医院运用于胰腺肿瘤的治疗中。以期通过MDT诊疗模式融合各相关专业的临床经验，为每个患者制定出最佳的个性化治疗方案。近年来，在我国多学科诊疗模式在胰腺肿瘤治疗应用中也掀起热潮。

2 多学科诊疗模式介绍及优势

2.1 多学科诊疗模式的概念和发展历史多学科诊疗模式(MDT)是基于循证医学理论应运而生的新型肿瘤治疗模式，即：通过定时、地点会议将肿瘤相关的科室专家聚集，将患者病情及发展动态与各领域最新研究结合分析，并且综合考虑患者家庭经济情况、心理承受能力等因素，从而制定出符合患者实际情况的科学、合理、规范的治疗方案。由此可见，MDT诊疗模式真正能实现“有计划、合理地应用现有治疗手段”进行肿瘤个体化综合治疗的组织保障[4]。

MDT诊疗模式是缘起西方的治疗模式，鉴于良好的临床应用效果，后多应用于恶性肿瘤、慢性病及疑难杂症的治疗。英国是MDT模式的先行者，Calman和Hine于20世纪90年代初在英国政府白皮书中提出关于癌症服务的政策框架，此后开始在全英范围内推广肿瘤MDT模式。接下来的十年间，MDT迅猛发展，采用MDT模式进行肿瘤治疗的患者，比例从<20%飙升至>80%。在癌症指南中也规定肿瘤患者首先需要通过MDT会诊后再进行临床治疗，甚至用法律法规的形式规定某些恶性肿瘤的治疗必须通过MDT诊疗且有临床决策支持。在美国，国家综合癌症网络(NCCN)基于更新的肿瘤诊治指南，推荐MDT为多数肿瘤治疗的首选模式[5]。在此基础上，国际大型医疗中心和全球顶尖癌症中心例如Johns Hopkins、MD Anderson等，以该指南为基础，针对不同的癌症建立一套完善的MDT诊治流程。

2.2 多学科诊疗模式的优势

2.2.1 有利于缩短患者疾病确诊时间和治疗时间 传统的就医模式中，肿瘤患者从诊断到治疗通常需经历多个科室,且不同的科室医生可能会制定不同的治疗方案，无形中会增加时间成本和人力成本。此外，患者耗费大量时间、人力和物力寻医治病，还存在一定风险，难以确定是否为合适的专家或最优的治疗方案，严重的会耽误疾病的治疗。

在MDT诊疗模式中，患者将享受“一站式诊疗服务”，患者能得到连续的治疗，减少等待时间。例如：美国癌症协会研究发现，MDT治疗可显著缩短患者治疗约一半等待时间。其中，乳腺癌治疗时间由平均42.2天降至29.6天[6]；德克萨斯大学西南医学中心发起的一项研究——MDT诊疗模式对肝癌临床诊疗效果中发现，采用MDT诊疗模式肝细胞癌治疗时间则由平均159天降至69天[7]。因为MDT模式从始至终采用正确合理的治疗方案，避免患者从一种治疗方案转向另一种方案的过程，抓住最佳治疗时机，大幅度提高预后。

2.2.2 有利于减少患者的住院时间及住院费用 患者住院时间受到自身因素和医院因素的影响，控制医院因素以期缩短患者住院时间是医院不断改进的目标。医院因素是指患者住院时间延长是由医疗机构存在的工作缺陷致使，例如延长确诊时间、手术患者术前准备过长、术后并发症过多过重等[8]。

MDT诊疗模式为患者提供量身定做的个性化治疗方案，并全方位精确掌握患者病情可能发展的方向，在最合适的时机采用最佳治疗手段，通过改善住院因素有效缩短患者住院时间。缩短住院时间，一定程度上也能减少患者的住院费用，且更避免重复检查、重复治疗给患者家庭带来的负担。Fader DJ 教授选取208名美国密歇根的肿瘤患者，随机分为两组进行比较，结果显示：104名MDT治疗组的患者治疗费用比104名传统治疗组患者治疗费用平均每人降低1 600美元[9]。

2.2.3 有利于提高疾病诊断准确率和改善预后 MDT模式让相关领域的专家能同时发挥其丰富的临床经验和较强的专业知识为患者诊断，有效避免传统治疗模式中个人的片面性和观点上的狭隘性而导致主观上的误差。美国的一项针对直肠癌DukeC期患者的研究显示，310例直肠癌患者中，176例采用传统治疗模式的患者3年生存率58%，而采用MDT模式治疗的134例患者3年生存率提高至66%[10]。而另一项由Forrest LM教授所做的研究显示，非小细胞肺癌患者中采用MDT治疗模式的患者生存中位值比传统治疗模式治疗的患者平均提高3～4个月。

2.2.4 有利于提高患者满意度 MDT模式通过最大程度发挥相关科室专家的优势，能有效、合理地应用和组合医疗资源，提高患者的情绪和心理支持；并且最大程度上减少重复性服务，提高服务的协调性；且提供的是针对每位患者的个性化治疗方案，这些都有利于提高患者治疗的依从性，有效地提高患者安全和满意度，对于医疗质量的提升有积极作用。

2.2.5 有利于提高医生的诊治水平和临床病例的管理能力 通过参与MDT，不仅仅能够“集中优势兵力”打攻坚战，尽可能为患者提供最优的治疗，对于医生更是一个很好的交流学习平台，不仅能提升自身水平，还有利于提升科室整体水平。例如：在MDT病例共同讨论中，医生能够对肿瘤治疗形成一个综合的概念和一个完整的多个学科参与的概念，能够发现自己本职工作中可能会被忽视的注意事项。因此，该模式能扩大个人专业知识面，有助于专业技术水平的提高，避免医生因繁重的临床工作造成的对相关知识补充“力不从心”的遗憾。

3 国内外MDT在胰腺肿瘤诊治中的应用概况

3.1 国外MDT在胰腺肿瘤诊治中的应用情况MDT模式已成为欧美医院医疗体系的常态。美国一些重要的肿瘤治疗中心均建立MDT治疗工作模式；欧洲地区医疗机构MDT模式的强制执行情况显著高于其他地区，德国等医疗中心相对集中的国家，MDT模式已经成为议员医疗体系的重要组成部分。国际上，胰腺癌治疗也已经将MDT列入胰腺癌的标准化诊治流程，并逐渐成为治疗流程中的关键环节。

Johns Hopkins是全美第一家开设MDT门诊的医院，发展至今美国绝大多数大型医学中心都开设胰腺肿瘤MDT门诊。Johns Hopkins多年实践总结得出，MDT诊疗模式改变约1/4胰腺癌患者的初始诊治方案[11]。MD Anderson癌症中心研究发现，通过MDT诊疗模式，有效提高胰腺癌患者术后生存率和生存质量，5年生存率提高至27%[12]。

综观MDT 在临床实践中的应用效果评价研究，尽管不尽一致，但更多的持积极态度。但是在胰腺肿瘤治疗领域，尚缺乏基于MDT诊疗模式的大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究。因此，有必要深入开展这方面的研究，获取更多证据支持MDT的临床应用。

3.2 国内MDT在胰腺肿瘤诊治中的应用情况2013年，中华医学会肿瘤学会胰腺癌学组制定了“胰腺癌多学科综合诊疗协作专家共识”，为胰腺肿瘤MDT所涉及的学科和任务分工提出建议，并明确胰腺肿瘤多学科诊疗的流程[1]。国内各大医院已经陆续建立胰腺肿瘤治疗的MDT团队，诸多大型医疗中心将MDT诊疗方式应用于胰腺癌患者。

但是纵观国内关于MDT在胰腺肿瘤诊治中的应用效果研究，尚缺乏多中心、随机对照、前瞻性研究或是高质量的回顾性研究，期望建立坚实的循证医学依据来支撑该模式的进一步推广。

4 MDT在胰腺肿瘤诊治中的中山模式

复旦大学附属中山医院胰腺肿瘤中心，前身是复旦大学附属中山医院普外科胰腺肿瘤专业组，2001年由靳大勇教授领衔成立。在靳大勇教授、楼文晖两任负责人的带领下，于2016年开设“胰腺肿瘤多学科会诊”门诊。以胰腺外科为核心，由内镜中心、放射科、放疗科、肿瘤内科、介入科、病理科等多个科室共同参与对患者进行诊疗。通过该MDT门诊平台的协调运作，优化胰腺肿瘤诊断和治疗的流程，建立胰腺肿瘤的诊疗规范并严格执行。努力实现胰腺肿瘤的早期诊断，通过以手术为核心的多学科综合治疗，切实改善胰腺肿瘤的预后，努力提高胰腺肿瘤患者的生存质量，并降低治疗费用。经过这几年的努力，仅通过MDT讨论、而不另做额外检查的情况下，中山医院胰腺MDT已为近70%难以确诊的疑难病例做出直接诊断，切实减轻患者的疾病经济负担、减少患者就诊等待时间。

中山医院胰腺肿瘤MDT门诊强调运作的核心在于实际解决临床问题，而不是开会、不是演示，力争在较短的时间内达成多学科诊断与治疗的共识并实现患者的快速转诊。通过多年工作实践证明，多学科合作有利于实现医疗资源的有效整合，有助于改善胰腺肿瘤的治疗效果。而该多学科门诊也已成为全国胰腺疾病领域规模大、专业性强、影响力大的MDT门诊之一。

4.1 搭建胰腺肿瘤MDT团队胰腺癌的多学科团队一般应包括胰腺外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、内镜中心、介入科和影像诊断等十多个相关科室(放射诊断、核医学和超声影像)和十多个高级专家联合开展门诊。该团队专家大多是相关科室主任或教授，具有相关领域内二十年以上的临床经验和判断力，具备扎实而又丰富的技术力量。且每位专家对MDT门诊的运行充满积极性和充分重视。

4.2 制定规范的工作制度及流程制度建设和工作流程制定，是指要有切实的制度保证团队医师的出席与参加，要以挂号的形式接诊患者，间隔周期适当以保证患者得到及时的诊断与治疗。同时还要有分配机制维护医生的收益和权益，体现对医生工作的尊重。胰腺肿瘤MDT团队定期召开MDT座谈会，讨论疑难病例、提高诊疗水平，严格按照相应的临床治疗指南为患者制定个性化、最优的治疗方案。胰腺肿瘤MDT团队运行和治疗流程遵循美国NCCN(国立综合癌症网络)治疗指南、中国胰腺肿瘤治疗指南。

4.3 提供MDT门诊诊疗的硬件设备硬件保障是有效和高效开展MDT门诊的基础。包括有相对固定的场所，可以连接医院的电子病历、影像和病理检查系统，便于随时调阅患者的各种资料，提高讨论效率。利用信息化医学综合公共平台，各亚专科医生随时随地可了解患者的全部医疗资料(如病历、用药、实验室结果、病理报告、影像图片、手术过程、内镜图像、遗传咨询报告等)。

基于目前我国缺乏关于MDT应用于胰腺肿瘤治疗效果的多中心的随机对照试验、前瞻性研究及高质量的回顾性研究，尚缺乏有力的证据支持其应用效果，也缺乏相应依据建立可供推广的多学科处理标准化模式。鉴于现实窘境，应进一步开展相关高质量的回顾性随机对照试验，乃至前瞻性研究，通过多中心、大样本量的研究分析，获得足够的循证依据以证实其有效性，并制定出合乎实际的MDT 实施标准、实践指南和评价标准，探索最适宜的实施方式，最终推广多学科诊疗模式在胰腺肿瘤患者中的应用。