近十年恶性肿瘤中医病因病机进展

吴时礼，徐振晔

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

恶性肿瘤是当今威胁人类健康的最主要疾病之一。其发病率持续居高不下，已成为多发病及常见病。多学科综合治疗恶性肿瘤已成为全球共识，除手术切除、放射治疗、化学治疗、靶向治疗外，中医药在恶性肿瘤治疗中的地位日益提升。为探讨恶性肿瘤中医病因病机，丰富临床恶性肿瘤中医诊疗思路，提高中医药治疗肿瘤临床疗效，在此总结归纳近年来各中医肿瘤学者对恶性肿瘤病机的认识，进行分类综述如下。

1 正虚为本，邪实为标

尤杰等[1]推崇“正气虚则成岩”的观点，认为正气虚弱是决定肿瘤发生的根本原因。尚静等[2]认为肿瘤形成的根本原因是由于正气虚损，疾病本身属虚。项莲莲等[3]也提出肿瘤正虚为根本，由于正虚导致的瘀血、痰浊为标实。而正虚的概念较为广泛，五脏六腑之气、血、阴、阳等物质虚损均可纳入正虚范畴，对此各医家偏重不一，故分论如下。

1.1 脏腑气虚，运化无力，痰瘀内生 杨世红等[4]认为肿瘤的发生与脾胃功能失调有着极密切的关系，脾虚导致的正气不足以及其所产生的痰、瘀是形成肿瘤的原因。戎志斌等[5]通过现代生理生化的角度，假说了脾虚证与线粒体、有氧糖酵解及肿瘤发生的相关性，认为脾虚是恶性肿瘤的根本。田道法等[6]将恶性肿瘤病机概括为中气内虚，营气生化无源，无以濡养，营络渐枯，而后痰火瘀结而发病。与前者同样立足于脾；李晨龙等[7]着眼于脾，结合脾为生痰之源，将恶性肿瘤的源头归结为脾虚，认为脾虚所导致的痰湿困阻为肿瘤的成因。郑舞等[8]认为脾虚失运所导致的痰浊是肿瘤的根本原因。胡凯文等[9]认为肿瘤是脾胃功能紊乱，清气与浊邪相互干扰，加之外界环境污染所致；文赟等[10]通过观察肿瘤热患者，总结肿瘤患者以气虚发热为主，推断肿瘤患者皆有气虚病机。

1.2 精气亏虚，邪毒侵袭，瘤自内生 王中奇等[11]通过临床观察发现，肺癌为主的恶性肿瘤多好发于中老年人。结合《内经》“天癸竭”的概念，提出肺癌发生的根本原因为精气亏虚。精气分为先天之精与后天之精，分别与肾、脾密切相关。肺、脾、肾三脏主宰人体内津液代谢，三脏虚损，津液代谢异常则化生痰湿；同时脏腑精气不足，抗邪功能减退，内外邪实交结而生成肿瘤。肾主人体一身之阴阳，肾精虚损，阴阳失衡，也为肿瘤的发生发展提供了良好的条件。郁仁存认为恶性肿瘤之正虚以脾肾为主[12]。袁国强等[13]则从络病理论分析，提出肿瘤与脾肾两亏、络气虚滞所致的络脉稳态失调有着密切的关系。

1.3 阴虚津亏，血络瘀结，火毒内生 罗玲认为肿瘤病机以气血虚、阴阳虚立论，其中以阴虚为主，津亏不足以载血，血行涩滞，瘀血内生，“旧血不去，新血不生”，加重阴血亏损，两者相互影响，相互胶结发为癌[14]。胡谦锋等[15]认为肿瘤主要是气阴两虚，导致气滞血瘀，痰、瘀、毒凝聚，是因虚致实之病。张葛等[16]结合肿瘤炎性微环境角度，提出肿瘤内环境为阴虚内热，痰、毒、瘀之邪气上犯的见解。

1.4 阳不化气，阴自成形，寒痰凝滞 缪曦迪等[17]认为阳虚是恶性肿瘤的根本原因。阳化气，阴成形，若阳气不足，无法正常进行温煦、推动功能，致使阴寒聚集瘀滞，肿瘤内生。孟春芹等[18]认为肿瘤是由于阳气化生不及，浊阴成形，故阳气化生失常为肿瘤根本病因。蒋士卿提出肿瘤以肾阳虚为本，阳虚失去温煦推动能力，阴邪结聚体内，有形之邪而成，病性属阴[19]。王景良等[20]提出，阳虚不温不化，浊邪内蕴，痰湿凝聚，日久则气滞血瘀发为肿瘤。欧秀梅等[21]则在上述理论基础上补充了肿瘤停滞于身中阳气最弱部位的观点，得出了“阳不足是根源，阴成形为表现”的结论。张代钊[22]也认同肿瘤属于阴邪积聚的观点。

2 癌毒致病，病因特异

凌昌全[23]认为恶性肿瘤并非因虚致病，提出了癌毒的概念，指出其为恶性肿瘤的根本；杨永等[24]认为痰、气、瘀仅仅是肿瘤病理产物，癌毒才是恶性肿瘤的使动因子。周仲瑛则总结癌毒的特点为：暴戾、隐匿、难治、多发、依附、内损[25]。并且能够随着气血运行而走注弥散，在“至虚之处”滞留滋生。同时癌毒不同于六淫邪气，其具有破坏性、流传性、毒性。李平提出癌毒不同于传统毒邪，其性质更为猛烈顽固，具有隐匿性、扩散性、难治性；癌毒日积，气血暗耗，入血入络，流窜全身，又能够停滞于任何脏腑[26]。张琪等[27]认为癌毒留滞、侵犯络脉即为肿瘤本质。

在恶性肿瘤的病机中，机体的虚实情况相较于是否受到癌毒侵袭而言是相对次要的，并不是正虚之人皆生肿瘤，而肿瘤皆有癌毒特性。癌毒能够耗伤人体正气，且具有极强的扩散、转移能力，毒性猛烈，是肿瘤发生的特异病因。

朴炳奎认为癌毒是体内气滞、血瘀、痰凝、热毒、湿瘀交互形成的[4]；徐振晔认为癌毒是由于气滞血瘀、痰凝湿聚、热毒内蕴日久形成的痰积邪毒[11]。癌毒盘踞体内日久，形成癥瘕积聚，导致机体整体功能失调，耗伤正气，多因实致虚。李平也支持癌毒内生的观点，认为癌毒是人体元气在化生过程中受到外界或是内在因素干扰导致化生异常所产生的[26]；贺用和[28]将癌毒定义为由于脏腑功能紊乱，气血运行失常，各种生理、病理产物不能及时排出，蕴积于体内，以致邪气亢盛，破坏形体转化而成的一种致癌毒邪。袁嘉嘉等[29]则试从炎—癌转化的角度去解释癌毒化生的病机，认为若机体持续存在慢性炎症（感受外邪，客邪不去），正气不足则慢性炎症转化为痰浊热毒，化生癌毒；周仲瑛[25]认为癌毒是由于脏腑功能失调，再经过机体内、外多种因素诱导而成，与机体内的虚、痰、瘀、湿、热互为因果，相互转化；凌昌全[23]认为癌毒可导致人体脏腑功能失调，耗伤正气同时与气、血、痰、热相互胶结，经七情、外邪等诱发而产生肿瘤。潘敏求认为癌毒是多因交合的结果，其中主要是外邪伏毒，七情瘀毒为主[30]。

癌毒内生于体内，非单纯外来之邪，或与情志、环境等内外因素相关，并与人体正虚互为因果。对此各医家无明显异议。而对于癌毒的形质、病性，不同医家则持有不同观点，分类概述如下。

2.1 癌毒为有形实邪 凌昌全[23]将癌毒定义为：已经形成和不断新生的癌细胞或以癌细胞为主体的积块，属于有形实邪。周仲瑛也认为癌毒有其形实，同时还不断消耗人体精气、元气以成长壮大，一旦成势便阻碍气血阴阳正常运行[25]。张琪[27]亦认为癌毒为有形实邪，正是有形之癌毒留滞，侵犯络脉，耗伤络脉气血，导致络脉空虚，络脉互渗，津血功能紊乱，才导致津液停滞于胸、腹膜，进而形成胸、腹水。癌毒本就有其形实，再吸收人身正气以自养壮大，同时阻碍气血津液的正常输布运行。

2.2 癌毒为无形之邪 与上述观点相反，卢成美等[31]则认为癌毒本属无形之邪，但擅与痰瘀相互搏结，形成有形之癌肿；癌毒是无实质形体的，但其能调动痰、瘀与之相互结合，化无形为有形。

2.3 癌毒为阳性、热性 周仲瑛提出癌毒为热邪，属性为阳，瘀热内蕴，加之正气不足，导致元气异化，癌毒具有瘀热性、滋长性、消耗性、流传性以及毒性[25]。杨永等[24]也认为癌毒为阳毒，其局部炽热，狂夺精微以自养，多导致火热阴虚。项莲莲[3]认为癌毒内蓄，蕴积化热，以致中晚期癌性发热多为阴虚或气阴两虚为主。凌昌全[23]也认为癌毒属热毒，常导致耗气伤阴，正虚邪炽。侯天将等[32]归纳肿瘤共性为：包块、快速生长、转移复发。因此将癌毒归结为热性毒邪。

2.4 癌毒为阴性、寒性 史振广等[33]认为癌毒当属阴毒，其隐缓难知、深伏缠绵，正是阴性表现。倘若癌毒发展，重阴必阳，癌毒化热化火，伤正害人，毒性猛烈，易于扩散。

3 气痰交阻，郁而为病

徐云莹等[34]认为恶性肿瘤的病机为中焦气机升降失调，以致痰、瘀、毒相互结聚而发病。黄金昶[35]则认为本病为气滞与痰湿夹杂。因湿性黏腻，故肿瘤不易切除，清扫殆尽；又因痰湿之邪弥散，故往往恶性肿瘤伴有胸腔、腹腔积液甚至心包积液。且由于气滞交杂痰湿，弥漫于三焦，故常出现胸膜、腹膜淋巴结转移。魏品康认为恶性肿瘤的实质为恶痰，将其结构分为痰核、痰络、痰浊三部分[36]；刘瑞等[37]将虚、痰、瘀的机体内环境比喻为土壤，将癌毒比喻为种子，指出种子在土壤中生长繁殖的关键条件为气机升降失调。若气机失常，则体内气血津液易转变为痰湿瘀毒；气机升降不畅，瘀血内停，停滞于最虚之处，进而发展为肿瘤。谈钰濛等[38]尊崇“百病生于气”的理论，认为气机失常，血行不畅，出现血瘀；升降失常，津液紊乱，湿聚成痰；阴阳、气机失常导致邪毒内生，邪毒一旦生成，更阻气机，再进一步发展为气滞；气之升、降、出、入皆阻，毒邪不得消散。同时毒邪耗伤人体正气及精微物质，若精微物质不足亦可造成气机失调，而气机失调则致使运输生化受阻，亦又加重正气亏虚。梁芳等[39]认为五志过极，影响脏腑气机，由此又引生痰、湿、瘀、毒等病理产物，故情志过极所导致的气机异常在肿瘤的发生、发展中起到关键作用，提出肿瘤是以肝气郁结，气机不畅为核心的基础病机。王金辉等[40]认为络脉系统相当于现代医学的微环境概念，由于气机郁滞，导致人体某一部位受阻，阻滞经络，经络不畅，日久变生癌毒，导致肿瘤。于存国等[41]认为气郁、痰凝、血瘀日久为肿瘤发生的根本病机；李灿东结合现代人生活饮食习惯，得出肿瘤以实证为主的结论，分析现代人营养过剩，体力劳动不足，加之压力较大，多发气、痰、瘀互结之病，认为肿瘤是全身功能失调在局部的表现，本质即为气、痰、瘀互结[42]。

4 肝风内动，气邪胶结

林一峰等[43]认为并非正虚之人皆生肿瘤，正虚只是肿瘤病机中的因素之一。癌毒观点的提出也仅仅是将西医概念强行套用于中医，无法将其复原到中医天人相应的理论体系之中，并且单纯以毒邪来解释恶性肿瘤的成因。而痰饮、瘀浊、湿毒也不具备恶性肿瘤之增殖、浸润、转移、消耗的疾病特征，因此不能作为肿瘤根本病机。他否认恶性肿瘤病机属于正虚、癌毒、痰瘀、浊邪等，认为肿瘤病机与肝风密切相关[44]，提出“积聚成癌，其动在肝”的观点，机体内肝风妄动，触发体内伏邪，致使原气失守，并与伏邪胶结，造成虚损之脏器发生形器上的异常变化。

5 讨论

综上所述，恶性肿瘤的病因病机可概括为正不胜邪，导致气、痰、瘀、毒交结形成有其形质之癌肿；其中对于气、痰、瘀、毒等病理物质交结形成癌肿的观点大部分学者无明显争议。而正气不足，邪乘正虚、正气不虚，邪气强盛均可导致正不胜邪的局面。就肿瘤发病而言，大致分为“正虚为本”“邪实致病”两类观点。

“正虚”观点中，一类学者认为以脾气虚为主的脏腑虚损，机体运化无力而出现痰瘀内生是肿瘤形成的主要原因。另一类学者认为肿瘤不仅是脾一脏虚损，还与肾密不可分；两脏虚损多致痰湿内生。脾主后天之精，肾主先天之精，两脏是人体精气之源，脾肾虚损的实质即为精气亏虚。人体精气不足，络气虚滞，机体抗邪能力下降，邪气留之，并与痰湿交合，形成癌瘤。还有观点则认为阴液、阴血不足，导致津枯血瘀，同时阴虚内热，化生火热之毒，又可耗伤体内各脏之气，形成气阴两虚证候，如此产生的痰、瘀、热毒是形成恶性肿瘤的主要原因。还有观点认为阳气虚损，无力温煦推动，机体温化失常，阴寒、痰浊之邪凝聚成形，出现有其形质的癌肿。

“邪实”观点则以癌毒致病为主流，认为在恶性肿瘤的病机中，机体的虚实情况相较于是否受到癌毒侵袭而言是相对次要的。并不是正虚之人皆生肿瘤，而肿瘤皆有癌毒特性。癌毒能够耗伤人体正气，且具有极强的扩散、转移能力，毒性猛烈，是肿瘤发生的特异病因。癌毒内生于体内，非单纯外来之邪，与人体正虚互为因果。对于癌毒的形质、病性则出现了两类观点：第一类观点认为癌毒为阳热之邪，致使患者出现阴虚火旺，邪热炽盛的表现。同时其快速生长、流传转移的动态特性也与阳的属性相互符合，临床上有显著抗癌功效的中药多属清热解毒类，也为癌毒为阳热之邪提出理论支持；第二类观点认为癌毒为阴寒之邪，癌毒隐伏于人体深部，病势缠绵隐缓，符合阴寒之邪的属性特征，至于气猛烈、扩散以及临床出现热象则是由于阴寒极致而化热化火的表现。除了癌毒致病的范畴，部分学者认为百病生于气，正是由于气机的升、降、出、入失常，出现痰湿、瘀毒等病理产物。病理产物又与阻滞之气相互结合，形成肿瘤，肿瘤则更加导致气机阻塞。气机不得通，邪毒不得散，病情日益进展；另一类观点认为肿瘤既非阳热属性，也不能归结为正虚、痰瘀等病机，而是由于肝风内动，原气失守所导致，肿瘤不断增殖、转移的特性与风性善行数变相符合。

基于以上论述的病因病机，临床治疗肿瘤应扶正与祛邪并举，两者相辅相成，缺一不可。而其中扶正法常以党参、太子参、黄芪、人参、茯苓、白术、山药等益气健脾；以沙参、天门冬、麦门冬等滋阴生津；以仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、杜仲等温肾助阳；以益气健脾方药为基础，搭配黄精、女贞子、山茱萸、灵芝、枸杞子等补肾填精药物来达到脾肾双补，精气互生的目的；临床应用扶正法还需重视开胃助运，灵活应用鸡内金、焦三仙等开胃药物，以防滋腻碍胃、虚不受补。祛邪则以白花蛇舌草、石见穿、石上柏、龙葵、半枝莲、半边莲、山慈菇、七叶一枝花、玄参、夏枯草、干蟾皮、蒲公英、山豆根、鱼腥草、金银花、茵陈、藤梨根、土茯苓等清热解毒；以半夏、天南星、生牡蛎、海藻、象贝母、猫爪草、蛇六谷、鳖甲、白芥子、瓜蒌子、木鳖子等软坚化痰。以赤芍、生地黄、莪术、桃仁、三七、乳香、没药、土鳖虫、丹皮、丹参、红藤、三棱等活血化瘀；以露蜂房、蜈蚣、全蝎、白附子、菝葜、川乌等祛风通络；许多单味药物兼具解毒、消肿、化痰、化瘀、利湿等功效。恶性肿瘤的治疗需要重视人体气机条达，而气的运行最易被湿邪所阻滞，故常用理气药搭配化湿药指导患者日常情志养生，防治肝气郁结所导致的气机不畅。部分医家从寒论治肿瘤，以温阳通脉法治疗恶性肿瘤，也为恶性肿瘤的治疗提供了思路与方法。

多数肿瘤患者寻求中医药治疗的同时也正接受或经历过现代医学诸如放疗、化疗、手术、靶向治疗。现代中医需注重中西医结合，彼此取长补短。临床需结合患者所进行的西医治疗灵活变通，将西医疗法纳入考量范围以思考、拟定治疗原则。然而辨病论治、结合西医分阶段论治只能作为临床指导大纲，中医治疗仍需在精确辨证，准确评估患者邪正盛衰的前提下因时、因地、因人灵活施治。

肿瘤是多因素交互错杂而导致的疾病，其病机有很大的研究空间，有更加宽广的辨证、治疗思路；四诊采集为中医辨证的基础，始终坚持以疾病概念为辅来分析患者；由于肿瘤是多因素、多病机错杂所生成的疾病，不同因素以及病机在不同患者或是同一患者的不同病程上也有轻重主次之分；就正不胜邪而论，正邪盛衰，彼此胜负也是动态变化的，因此诊断思路更需要讲究个体化、分病程阶段化；同时恶性肿瘤往往会伴有诸如胸水、腹水等并发症，中医内外治法均可取得良好的效果[45]。临床切忌以“肿瘤”之局部概念先入为主，导致固步自封，以致忽略了内外治法相结合，以及中医整体辨证论治的根本原则。