芦根、葛根、生石膏清温透表经验——仝小林三味小方撷萃

金 德，安学东，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000）

发热是指体温升高，或自觉发热为主的症状，是临床常见症状之一。中医学认为外邪是外感发热的主要病因，正衰邪盛、营卫失和是外感发热的主要病机，可由感受风寒之邪，卫阳闭塞或营卫不和；或寒邪侵袭，由表入里，邪正相争或寒邪化热，邪热炽盛从而发热；或风温之邪上受，卫气失于宣扬，或温邪内盛，气分蕴热，或邪入营血，热毒炽盛从而发热；或外感湿邪或湿邪侵入热化，留恋三焦，湿热熏蒸从而发热；或外感寒湿或湿邪侵入寒化，阳气被郁，郁而发热；或暑湿暑湿侵入，湿郁于内，暑蒸于外，从而发热。仝小林教授在继承前人治疗经验的基础上，创造性的提出了“诸型感冒，太卫胃表，皆属于膜”“诸温内发，有表无表，皆属于伏”等病机总括[1-2]，在热病的辨证与治疗方面具有独特的见解和体会，常运用芦根、葛根、生石膏等清温透表之品，柔于各法之中，每获良效。

1 仝小林教授治疗热病策略

仝小林教授认为热病应首辨新感与伏气[3]。如风热之邪，首犯咽喉，引起咽痛口燥，恶寒轻，发热重，舌红苔干，可按温病论治，以桑苏饮、银翘散治之。若感受风寒之邪，则表现周身疼痛，恶寒，高热即起，而舌不甚小，苔薄白，此可按伤寒论治，以麻黄剂或柴桂剂治之。此外，亦可针对外感病邪通过的三条黏膜进行辨治，即：由皮肤黏膜入侵者多见肌表外感风寒湿邪之象，根据寒热的轻重选用麻黄汤、桂枝汤；由呼吸道黏膜入侵者，根据风热程度选用银翘散、桑菊饮；由消化道黏膜入侵者，多伤于暑湿，以腹痛腹泻为主要表现，辨证选用藿香正气散治疗[2]。而对于伏气温病，仝小林教授认为伏气指机体受邪后未及时发病，邪气潜藏，郁而化热，或者机体脏腑失调，痰、热、瘀等病理产物伏于体内，聚而生热[1]。邪气伏藏是伏气温病发生的决定条件。伏气温病的治疗原则既要内除伏气，又要外透表邪。由于伏气温病，起病即表现为里热证候。常波及气分、卫分而伴有表证，或不见表证。因此，外透表邪一方面是解表，另一方面是透里热外出，使其外达于表，给邪以出路。如高热伴周身皮肤红疹，属于热入营血分，波及气分，治疗常予金银花，连翘，葛根，芦根等清透之品，给邪以出路。此外，无论新感与伏气均易损正伤阴，治疗上要注意在清里热的同时给予养阴之品以顾护正气。

2 清温透表，给邪气以出路

仝小林教授认为解热之法有多种，如热随汗解，热随溲泄，热随便出，亦可见温毒上扰从上窍而解[4]。透解外邪，使邪气外达，给邪气以出路，是治疗热病的关键所在。外感初起，若正气旺盛，则透散外邪。就温病而言，即是透风于肌体之外，勿与热搏结，以截断病情发展。若邪已入里，仍应借机体之正气，发挥其祛邪的本能，此时所用之透法，目的在使入里之邪返出而外。叶天士在《外感温热篇》中说：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腆开，邪从汗出。”吴锡磺说：“治温热病宜用凉解，然虑其寒滞，宣透法仍不可少”。此外，无论新感与伏气，在临床中多现卫气同病，尤以邪热留恋气分为多见，常见证为发热稽留不退；或表现微恶寒或不恶寒，邪热即不从表解，亦未入营少汗，烦躁，乏力，恶心食少，便塘。在治疗上仝小林教授根据多年临床经验，精选三味药物——以芦根清热透表、葛根解肌透表、生石膏清气透表等清温透表之品，揉于各法，灵活运用，审慎辨证，每获良效。

芦根为禾本科植物芦苇Phragmites communis Trin.的新鲜或干燥根茎。其性甘，寒。归肺、胃经，具有清热泻火，生津止渴，除烦，止呕，利尿等功效。历代医家对其均有描述，《本草经疏》言“芦根，味甘寒而无毒。消渴者，中焦有热，则脾胃干燥，津液不生而然也，甘能益胃和中，寒能除热降火，热解胃和，则津液流通而渴止矣。客热者，邪热也，甘寒除邪热，则客热自解。”其性寒，味甘淡，性不滋腻，生津而不恋邪，凡温病热恋卫、气，或热病后如有伤津口渴的证候，都可应用。仝小林教授认为芦根乃外感高热降温之圣药[4]。成人高热，120 g 起步，可用至240 g或更大量，退烧迅速，对于外感发病初起由卫转气时用之效佳。现代研究[5-6]显示芦根水煎可明显减轻二甲苯所致小鼠耳廓的肿胀，减少局部血管扩张和毛细血管通透性增加，抑制渗出和水肿，对炎症的早期反应具有显著抑制作用。

葛根为豆科植物野葛 Pueraria（Willd.）Ohwi 或甘葛藤Pueraria Benth 的干燥根。始载于《神农本草经》列为中品。具有解肌退热、生津、透疹、升阳止泻的功效。《本草经疏》载：“葛根，解散阳明温病热邪主要药也，故主消渴，身大热，热壅胸膈作呕吐。”《本草正义》言：“葛根，用此者，用其凉散，虽善达诸阳经，以其气轻，故善解表发汗。凡解散之药多辛热，此独凉而甘，故解温热时行疫疾，凡热而兼渴者，此为最良。”现代药理研究表明，葛根含有的槲皮素具有抗炎和抗病毒的活性[7-8]，可通过花生四烯酸通路在链接热原与发热的关键通路，来调节体温[9-10]。

石膏属硫酸盐类矿物硬石膏族，主要含含水硫酸钙（CaSO4·2H2O），其甘、辛，大寒，归肺、胃经，具有清热泻火、除烦止渴等功效，临床常用生石膏退热。张锡纯谓：“盖石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理”。仝小林教授认为高热时体内积热太多而散发不出。生石膏凉而不寒。透汗之力缓而持久，与麻黄发汗快速而短暂刚好互补[3]。石膏之退热，与麻黄一样，是汗出而脉静身凉，并非靠寒凉直折体热，可以外开玄府，内热郁清，使热随汗解。仝小林教授治疗流行性出血热气营两燔之重症，石膏1日用量600 g，多次频服[11]。病人黏汗臻臻，高热退而脉静身凉。运用生石膏，一是可以仿效张锡纯生石膏配阿司匹林之意，加解热镇痛药辅之，若恶寒不甚、高热为主时，可配伍麻黄使用，生石膏用量为其剂量的5～6 倍。二是用生石膏时，有是证即可用是药。生石膏一般用60～120 g，最多可用至300 g，且不用先煎，中病即止。现代药理学研究[12]表明，石膏具有良好的清热作用，其清热作用与钙离子和微量元素有关，其含有的钙离子对产热中枢抑制作用明显。

3 药物剂量及安全性

《中国药典》2015 版记载，芦根的临床用量剂量为15～30 g；葛根的临床用量剂量为9～15 g；石膏的临床用量剂量为15～60 g。仝小林教授亦认为其剂量可根据临床实际进行调整，故临证时常根据患者实际情况调整药物的剂量阈。芦根的临床用量常60～120 g，葛根解肌退热临床常用量30～60 g。仝小林教授临床上用生石膏治疗热病时将其当作发汗药，根据病情调整药物剂量，其剂量阈可为60～120 g，最多可用至300 g。

4 病案举例

王某，男，14 岁。2019 年3 月31 日受凉后当晚开始恶寒、发热、咳嗽、周身疼痛，未量体温。4 月1日中午，体温达42 ℃。既往身体健康，刻下见周身怕冷，头晕，咳嗽，咽痛，扁桃体红肿II 度，恶心，食欲不振，腹胀。舌淡红，苔白稍厚，脉浮数。西医诊断：上呼吸道感染。中医诊断：感冒，三表同病。治法： 三表同治，清温透表。方药组成：葛根30 g，生麻黄9 g，芦根60 g，生石膏30 g，牛蒡子15 g，生甘草30 g，金银花30 g，前胡30 g，百部30 g，苏子9 g，川贝母粉4.5 g（分冲），藿香9 g，生大黄9 g。3 剂，上药水煎服用（藿香出锅前十五分钟后下），于当晚18:00 服半副，19:00 再服半副，当晚23:00 左右，周身透汗，体温降至正常，再服半副巩固其效。次日早7:00，再服半副，上午体温一直未起，中午体温37.1 ℃，伴有轻度咳嗽咽痛，继服半副，晚上体温降至常。

按：患者感邪而病，风寒之邪从皮肤而受，风寒束表，凝滞经脉，故周身疼痛。腠理失和，故发热恶寒，为皮肤黏膜外感；病邪入侵呼吸道黏膜，故咽部红肿疼痛；恶心，食欲不振，腹胀为邪入消化道黏膜，舌淡红，苔白稍厚，脉浮数。因此总病机为邪犯三表，卫气同病。治宜三表同治，清温透表。方中麻黄，味苦辛性温，为肺经专药，宣肺气，开腠理，散风寒，解卫气之郁。葛根解肌透表退热，麻黄，葛根合用，升散发汗，透表祛邪，可针对皮肤黏膜外感之邪；芦根乃外感高热降温之圣药，尤适此案卫气同病，由卫转气之时，清热透表。雷少逸应用清温透表法时常加芦根，称其“不但能去胃中之热，亦且能透肌表之邪，诚凉而不滞之妙品。”石膏为透热出表之要药，吴鞠通在《温病条辨》中认为石膏有“达热出表之功”，两者合用其清热透表之力佳，且芦根有生津之效，固护阴液，有先安未受邪之地之意。针对邪犯呼吸道黏膜，遣牛蒡子，生甘草，金银花等清热解毒利咽之品，以前胡，百部，苏子，川贝母粉等降气化痰止咳。针对邪犯消化道黏膜，以藿香，生大黄以涤散胃肠之邪。诸药合用三表同治，清温透邪。可见仝小林教授用药切中病机，调护精当，故获良效。