㨰法结合拔伸推拿治疗膝关节骨性关节炎

付阳阳，龚 利*，李 勇

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海市静安区静安中医院，上海 200040)

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是机械性和生物性因素的作用，破坏关节软骨的细胞、细胞外基质和软骨下骨正常合成和降解耦联的结果[1]。主要临床表现为膝关节周围的疼痛，关节活动受限，关节内外翻畸形，严重者甚至导致残疾而失去劳动力[2]，已经成为最常见和最重要的关节疾病，而非甾体止痛药的不良反应、手术治疗的继发症状，使得KOA 的治疗成为世界性的难题。中医推拿治疗KOA 具有良好的临床疗效。目前应用的手法主要以软组织松解类和软组织松解结合被动运动类手法为主。无论是单纯使用软组织松解类还是结合关节运动类手法，其主要目的是通过对软组织的松解及关节松动，达到提高膝关节的运动功能，减少关节面应力集中的作用。本研究旨在观察㨰法结合拔伸手法治疗KOA 的临床疗效及治疗前后膝骨关节炎患者在步行过程中步态情况变化，同时对推拿前后KOA 患者生活质量进行评估，为推拿治疗KOA 提供理论依据，提高临床疗效，改善患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年12 月－2019 年4 月期间推拿科确诊为KOA 早中期的患者共57 例，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，治疗组28例，对照组29例。治疗组男8例，女20 例；双膝20 例；KOA 分期[3]：早期18 例，中期10 例；年龄41～73 岁，平均年龄（59.53±9.76）岁；平均体质量指数（BMI）（21.32±4.21）kg/m2；平均病程（2.43±1.57）年。对照组男7 例，女22 例；双膝21 例；KOA 分期：早期19 例，中期10 例；年龄45～71 岁，平均年龄（60.67±7.81）岁；平均BMI（26.84±6.19）kg/m2；平均病程（2.90±2.17）年。双膝均取自觉症状较重的一侧膝关节作为测试对象。2 组性别、年龄、病程、疾病分期、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：1）符合美国风湿病学会1995 年制订的KOA 诊断标准[4]；2）年龄 40～80 岁；3）符合疾病分期中的早中期；4）自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：1）膝部有外伤和手术史；2）膝部有肿瘤、结核、骨髓炎等疾患；3）牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；4）严重肝肾功能不全、心血管疾病、糖尿病及精神疾病；5）药物过敏史；6）严重不良反应。

1.3 治疗方法 治疗组患者股前、内、外侧肌群，大腿后侧、腘窝、小腿后侧及膝关节周围进行手法治疗。操作方法：患者先取仰卧位，医者站于患侧，用㨰法施于患侧股前、内、外侧肌群，大腿后侧、腘窝及小腿后侧，按揉法施于患侧膝关节周围，重点在伏兔、梁丘、犊鼻、膝关、膝眼、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交、阿是穴。配合拔伸，每周3 次，每次20 min，4 周为1 个疗程。对照组患者股前、内、外侧肌群，大腿后侧、腘窝、小腿后侧及膝关节周围进行手法治疗。操作方法同治疗组，每周3 次，每次20 min，4 周为1 个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 膝关节疼痛功能评分 治疗前及治疗4 周后，采用BELLAMY N 等[5]设计的骨关节炎指数（WOMAC）量表对患者膝关节疼痛功能进行评定。

1.4.2 步态相关参数 步长、步幅、步速、步频。

1.4.3 中文版健康状况调查问卷（SF-36） 治疗前后采用SF-36 量表对患者进行评分，包括36 个条目，SF-36 总分及躯体功能、躯体角色、身体疼痛、情感角色、活力、精神健康、社会功能、总体健康等8 个维度，具体评分方法参照文献[6]。评分越高，健康状况越佳。

1.5 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[7]和《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》[8]制订。积分测算用SF-36 总分评分，积分减少百分比（%）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 19.0 软件对资料进行分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，若数据非正态分布及等级资料则采用秩和检验。以α ＝0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

2.2 功能评定

2.2.1 2 组治疗前后WOMAC 积分比较 见表2。

2.2.2 2 组治疗前后步态相关参数比较 见表3。

2.2.3 2 组治疗前后SF-36 评分 见表4。

表1 2 组临床疗效结果比较 例

表2 2 组治疗前后WOMAC 积分比较（） 分

表2 2 组治疗前后WOMAC 积分比较（） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

表3 2 组治疗前后步态相关参数比较（）

表3 2 组治疗前后步态相关参数比较（）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

表4 2 组治疗前后SF-36 评分 分

3 讨论

《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，认为KOA 属于“骨痹”的范畴。《素问·痿论》中曰：“宗筋主束骨而利机关也”。说明经筋的作用是联络筋肉，约束骨骼，利于关节的屈伸，保持身体的正常运动功能，维持人体正常的体位姿势。“膝为筋之府”，足六经筋从膝关节周围经过，“经筋主束骨，利关节”。膝关节周围以股四头肌、腘绳肌、腓肠肌、内外侧副韧带附着。KOA 患者膝关节周围肌肉的痉挛、萎缩、增生肥厚都可导致应力的分布不均，关节活动度降低，稳定性下降。足阳明经筋经过股四头肌，通过对阳明经筋的推拿治疗，可以疏通经络，松解粘连，滑利关节，改善关节功能。推拿能够改善KOA 患者肌力，特别是股四头肌肌力减弱是KOA 患者的最初和最重要的症状和体征[9]，肌力下降，既可引起关节功能障碍，又可加剧关节的损坏[10]，是影响关节退变的重要因素[11]。

疼痛是KOA 患者主要临床症状之一，也是KOA进一步发生、发展的要素。KOA 患者多以疼痛为起始症状，由于自身保护机制的启动，患者为减轻关节受力，减少关节运动，导致关节僵硬，肌力减退。膝关节疼痛的致疼部位主要是痛觉神经分布的部位。痛觉神经分布的部位主要集中在膝关节承重负荷较重的地方，如肌腱的移行部位、肌腱骨骼的附着部位，肌腱骨骼的移行部位。任何伤害性刺激都可以导致局部组织破坏，释放内源性致痛物质，致痛物质不断堆积，刺激周围神经末梢，产生疼痛。KOA 患者因疼痛引起神经—肌肉组织的保护性抑制，II 型肌纤维的萎缩；同时由于膝关节废用，从而导致KOA 患者肌肉萎缩，肌力下降，稳定性降低，协调性减弱[12]。膝关节的稳定性有赖于屈伸肌的协调。在行走的过程中，股四头肌对膝关节的稳定性作用大于腘绳肌。推拿可以提高痛阈，改善循环，促进骨骼肌细胞的代谢[13]，改善患者肌力，提高单位肌肉单位时间内的做功能力[14]，增加患者关节的稳定性。㨰法推拿能够舒经通络，改善局部淋巴、血液循环，有利于致痛物质的转移，拔伸可增大关节间隙，改善微循环，缓解痉挛，松解黏连，改善肌力，调节关节周围肌肉、韧带等软组织的平衡，以纠正KOA 患者的力线[15]，同时推拿能够产生类阿司匹林[16]、β-内啡肽[17]等止痛物质，达到止痛的效果。李义凯[18]认为KOA 患者压痛点、阿是穴的存在是由于局部血管收缩，循环障碍所致，牵拉能够拉肌动蛋白和肌凝蛋白的纤丝，缓解肌肉收缩，促进腺苷合成，产生镇痛作用。同时牵拉、拔伸可以改善关节内压力，减低骨内压缓解肌肉紧张。

KOA 患者运动学参数中，步行速度、步长患病组比正常组明显减小，步角增大，支撑相时间，支撑相所占百分比明显延长[19-20]。KOA 的患者往往通过降低步行速度及减小步长来减轻膝关节所承受的压力，减轻行走过程中的疼痛。姜淑云等[21]通过理筋手法配合功能锻炼治疗KOA，步长、步速、步幅均有所提高。由于疼痛，患侧尽量减少单独支撑体质量的时间，尽量快速越过患侧单独支持体质量。通过延长支撑相时间以及支撑相在一个完整步态周期中所占百分比的方式来减轻疼痛，增加步行过程中的下肢关节的稳定性。

KOA 患者和正常人相比，存在步行能力下降。KOA 患者因疼痛引起神经—肌肉组织的保护性抑制，II 型肌纤维的萎缩；同时由于膝关节废用，从而导致KOA 患者肌肉萎缩，肌力下降，稳定性降低，协调性减弱[19]。研究认为肌肉的不协调在KOA 的发生中，起着关键的作用，膝关节的稳定性有赖于屈伸肌的协调。在行走的过程中，股四头肌对膝关节的稳定性作用大于腘绳肌。推拿可以提高痛阈，改善循环，促进骨骼肌细胞的代谢，改善患者肌力，提高单位肌肉单位时间内的做功能力，增加患者关节的稳定性[22]。而肌力的改善、做功能力的提高，文献显示需要2～3个月，此次研究时间为期1 个月，肌力改善不明显导致了力矩在此次研究中的变化较小，无统计学意义。拔伸可以改善关节和关节周围组织的炎症，改善关节周围组织过度负荷的纤维化，以及由此导致的组织柔韧性降低。组织柔韧性的改变可提高痛阈值，进而改善膝关节的疼痛，使关节活动范围正常化。

KOA 患者由于疼痛，关节活动受限、焦虑、抑郁，影响了患者的生活质量。骨关节炎使KOA 患者产生适应性改变，KOA 患者因为疼痛避免从事某些活动，即使得到有效的治疗，由于内心的恐惧，仍会避免某些动作的发生，导致关节、肌肉的废用。长期缺少必要的运动，导致健康水平下降，如此形成恶性循环，导致抑郁、焦虑的发生。有文献报道，骨关节炎患者更容易出现抑郁状态。KOA 患者躯体功能，如重体力劳动、手提重物、上下楼梯、屈膝下蹲活动受限。重体力劳动，手提重物能够增加关节负荷，上下楼梯时要求患者屈曲关节，导致关节腔内压力增加，关节周围纤维组织的牵拉，引起疼痛的发生。因此患者在从事这些动作时，往往受到一定的限制。虽然患者可以走一段距离，做一些较轻的体力劳动，KOA 患者因为心存恐惧，患者会适当的减少了工作的时间和难度，在从事这些动作时，常借助一定的工具，如扶手、小拉车、自行车。通过交流发现，KOA 患者经过治疗，走路、上下楼梯及从事劳动的能力有所好转，为了避免KOA 的进一步发展，已经形成了一定的生活方式，尽量避免这些动作的发生。

本次研究结果显示：㨰法、㨰法结合拔伸能够舒经通络，滑利关节，减轻关节疼痛，从而改善关节功能，使2 组患者 WOMAC 总分、疼痛积分、僵硬积分、日常活动的难度积分、日常活动的程度积分有显著性差异，都有一定的临床疗效。其中㨰法结合拔伸可较大程度上改善患者的WOMAC 僵硬积分，进行日常活动的难度积分，提高关节的活动度。而㨰法结合拔伸对KOA 患者功能的改善要优于单纯㨰法治疗组。同时，推拿治疗后，KOA 患者步长、步幅、步速、步频均得到改善，相关参数相应的得到一定的改善，更加验证了传统的手法治疗KOA 的有效性。本次研究，治疗组与对照组有效率均达80%以上，组间比较没有明显差异。推拿治疗KOA 的有效性和文献相一致，尚未发现2 组之间的差异性，但临床发现治疗组患者症状会得到更好的缓解。拔伸本身对KOA 患者即刻会有很好的疗效，尚待进一步研究。