仙鹤草、侧柏叶、小蓟治疗肾性血尿经验——仝小林三味小方撷萃

丁齐又，魏秀秀，顾成娟，赵林华

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院 < 福田 > 仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

肾性血尿是指排除尿路感染、结石、结核、肿瘤等肾外出血因素，红细胞经过肾小球而随尿液排出体外的肾脏疾病[1]。中医对血尿的认识起源已久，随着对病因病机的认识逐渐深入，在肾性血尿的治疗方面，中医也日渐展现出独特的优势。仝小林教授认为，IgA肾病及多种慢性肾炎、肾病综合征均属脏腑风湿病范围[2-4]，往往由于感受风寒湿、邪伏肾络所致，邪气久蕴不去，怫而化热生瘀，瘀热损络则见尿血，临床常在扶正透邪的基础上，加用仙鹤草、侧柏叶、小蓟三味小方以针对症靶治疗。现将其经验总结如下，以飨同道。

1 脏腑风湿致病观

脏腑风湿是仝小林教授在《黄帝内经》“伏邪”和“痹证”理论的基础上所提出来的一个新型致病观[5]。仝小林教授指出风、寒、湿邪自身或夹杂其他邪气侵袭脏腑，若脏腑功能不足，病邪日久不去，则形成伏邪，使脏腑功能失调，所致疾病每遇外感而诱发或加重，故统称为脏腑风湿病。古人很早就认识到了肾性血尿与外邪之间的相关性，《素问·风论》言：“以冬壬癸中于邪者为肾风”，《诸病源候论·血病诸候》云：“风邪入于少阴则尿血。”风为外邪之长，风邪夹杂寒、湿之邪侵袭人体，稽留于肾，隐于肾络，局部气血凝滞不畅，久则化瘀生热。此乃风寒湿郁结之热，非下焦实热，故热势不甚，表现为局部炎症，小便亦无灼热疼痛。瘀、热伤络，血不循经可见尿血，肾失固涩则精微（蛋白）外泄，损及肾阳，水液无以输布则可见水肿，由于邪伏久稽，每受外感引动，故这类肾病常因感染复发，较难治愈。

2 透邪扶正为主，清热化瘀为辅

脏腑风湿病发病以外邪侵袭为诱因，而以脏腑亏虚为条件，以“邪气内伏”为病机之核心、致病之关键，因此透邪扶正当为本类疾病基本治则。《塘医话》云：“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾”。在治疗上，应首先考虑散邪、透邪，使风寒湿等宿邪外出[6]，尤应把握外邪引动之时乘胜追击。多选轻清宣透的解表祛邪治表方药如升降散,防风、升麻、金银花、连翘、桑叶、牛蒡子等，透邪外出的同时，兼可保护肾功能，在肾病诊疗中较为常用[7]。而在邪气内藏的缓解期，或虽处发作期，但正气甚虚无力透邪外出时则应兼顾补气益肾扶正托邪，如可选用黄芪，巴戟天，淫羊藿等补肾温阳助邪外出，益气固表瘥后防复。由于此类疾病多慢性发展，风寒湿入络，郁阻血脉，化生痰瘀湿热诸多病理产物，胶结难解，病情顽固，尤其在伴有血尿的肾病中，多有瘀热的因素，因此在透邪外出时，需兼清热凉血、化瘀通络等法，直接消除致病因素，有助邪气外透。

3 三味小方消血尿

仝小林教授根据多年临床经验，针对肾性血尿的直接病理因素“瘀”“热”，结合现代药理研究，精选仙鹤草、侧柏叶、小蓟合为三味小方，作为针对血尿症状的靶方，三药相伍虽凉血止血而不留瘀，并兼顾透邪扶正之功。

仙鹤草味苦、涩，性平；可收敛止血、截疟、止痢、解毒兼有补虚之功，临床常用于咳血、吐血、崩漏下血等血证的治疗中。现代药理研究表明，仙鹤草水提物具有抗凝、抗血栓作用，可以通过抑制血小板Fg-R活化和释放反应途径而抑制血小板聚集，通过抑制内源凝血途径而具有抗凝作用。同时其水提物也可通过活化外源凝血途径并增加血液黏度而具有促凝作用[8]。仙鹤草是仝小林教授治疗血尿的要药，以其性味平和，无论寒热虚实均可使用，用量常为15～30 g，此外，仙鹤草也是脱力劳伤之要药，可补血活血以解血郁，药理研究发现其对胰岛β 细胞有一定保护作用，可促进胰岛β 细胞分泌胰岛素，改善胰岛素分泌缺陷[9]，调整糖脂代谢[10]，故又常用于治疗糖尿病血郁重者。

小蓟为菊科植物刺儿菜的干燥地上部分，味甘、苦，性凉；归心、肝经。善清血分之热而凉血止血兼祛瘀消肿，《医学衷中参西录》云“凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因热者，服者莫不立愈”“不但能凉血止血，兼能活血解毒”，《本草拾遗》言其可“破宿血，止新血”，恰切肾性血尿“血分瘀热”的病机，以其命名的小蓟饮子更是治疗血淋的名方。临床药理研究发现小蓟的提取物如正丁醇部分、乙酰乙酯部分、总黄酮部分可提高血小板和毛细血管功能，具有显著的凝血止血作用[11]，所含的绿原酸和咖啡酸也是止血的活性成分之一，可缩短血凝及出血时间，促进局部血管收缩，抑制纤溶[12]。剂量上，仝小林教授常用15～30 g。

侧柏叶为柏科植物侧柏的干燥枝梢及叶，味苦、涩，性寒；归心、肝、大肠经。善清血热，兼能收敛止血，生发乌发。《岭南采药录》言其“凉血行气，祛风，利小便，散瘀”，故虽凉血而兼透邪化瘀之功。现代药理研究发现，侧柏叶主要止血成分为槲皮苷和缩合型鞣质，前者具有良好的保护血管内皮、抗毛细血管脆性和止血作用，后者则能收缩微血管、促进凝血[13]，侧柏叶醇提取物在体内和体外实验中均表现较强的抗炎作用，其机制与抑制花生四烯酸的代谢有关[14]。仝小林教授临床治疗肾性血尿常用侧柏叶15～30 g，未见明显不良反应。

4 病案举例

高某，男，57 岁，2019 年4 月9 日初诊。身高：166 cm，体质量：65 kg，BMI：23.59 kg/m2。主诉：间断下肢浮肿伴镜下血尿2 年，加重1 月余。现病史：患者2 年前无明显诱因出现晨起足踝部浮肿，就诊于当地医院，查尿蛋白1+，尿潜血1+，尿显微镜检提示肾小球源性红细胞，诊断为慢性肾小球肾炎，予以替米沙坦、肾炎康复片、百令胶囊等治疗，自述近2 年蛋白尿反复，每于受凉感冒后加重，1 月前体检查出肌酐升高，尿蛋白3+，伴有尿潜血2+，当地医院诊断为肾功能衰竭（代偿期），慢性肾小球肾炎，为求中医进一步治疗，故来仝小林教授门诊求诊。刻下症见：下肢中度水肿，疲乏腰重，背部疼痛，低血糖每周发作2～4 次，发作时头晕、心慌、无力，纳眠可，大便日1～2 次，成型，夜尿2 次，小便有泡沫；舌暗胖，有齿痕，苔淡黄厚腻，舌底络脉瘀滞，脉沉弦略滑数。既往史：2 型糖尿病病史15 年，现规律注射胰岛素控制血糖；高血压病史10 余年，高脂血症5 年，糖尿病视网膜病变2 年。辅助检查：（2019 年4 月1 日兴城人民医院） Cr 150 umol/L，TG 1.87 umol/L，HbA1c 6.7%，尿红细胞（高倍） 16.7/HPF，尿红细胞 93/uL，尿潜血2+，24 h-UTP 2.46 g/24 h，尿蛋白2+。西医诊断：肾功能衰竭（代偿期），慢性肾小球肾炎，肾病综合征，肾性血尿，2 型糖尿病，糖尿病视网膜病变，高血压病2 级（极高危）。中医诊断：水肿，血淋，消渴病。辨证：脾肾不足，湿热瘀阻证。方药组成：生黄芪30 g，党参 9 g，炒白术 15 g，茯苓30 g，制水蛭6 g（打粉冲服），丹参15 g，生大黄6 g，金樱子 15 g，仙鹤草 15 g，蚕砂 9 g，夜明砂 9 g，生姜15 g。

2019年5月14日二诊，服药1个月低血糖发作2～3次，下肢水肿减轻40%，仅足踝轻度水肿，背部僵硬疼痛加重，夜尿2 次，小便有泡沫，实验室检查：Cr 138 umol/L，TG 1.23 umol/L，HbA1c 7.6%，尿红细胞（高倍）14.21/HPF，尿红细胞 79.1/uL，尿潜血2+，24 h-UTP 1.88 g/24 h，尿蛋白2+。原方生黄芪加为45 g，加侧柏叶15 g，菟丝子15 g，葛根30 g。

2019 年6 月11 日三诊，自述诊前1 周受凉感冒,现偶有咳嗽，少量白痰，下肢轻度水肿，背痛减轻30%，近1 月低血糖发作1 次，夜尿1 次，小便泡沫同前，实验室检查：Cr 153.5 umol/L，TG 1.5 umol/L，HbA1c 7.1%，尿红细胞（高倍）15.2/HPF，尿红细胞84.6/uL，尿潜血2+,24 h-UTP 2.67 g/24 h，尿蛋白2+。改仙鹤草30 g，茯苓60 g，侧柏叶30 g，加小蓟15 g，桂枝15 g，穿山龙15 g，五味子9 g，蛇床子15 g，茺蔚子15 g，桑叶30 g。

2019 年7 月18 日四诊，下肢水肿消失，腰疼同前，近1月低血糖未再发作，乏力减轻50%，Cr 145.4 umol/L，TG 1.23 umol/L，HbA1c 6.6%，24 h-UTP 2.12 g/24 h，尿蛋白2+，尿红细胞（高倍）7.11/HPF，尿红细胞39.5/uL，尿潜血2+。前方去桂枝、葛根、蛇床子、五味子、穿山龙，茯苓减为30 g，加川牛膝30 g，牛膝30 g，杜仲30 g，淫羊藿15 g，桑枝15 g。

2019 年8 月7 日五诊时，患者已无水肿、低血糖情况未再出现，肌酐125 umol/L，HbA1c 6.0%，尿红细胞（高倍）3.45/HPF，尿蛋白+-，各项指标均稳步下降，继续门诊给予中药调理。

按：本例患者经尿显微镜检发现多形红细胞，肾性血尿诊断明确，但因患者抗拒，故未行肾穿刺活检进一步明确病理诊断。患者病情常因感冒反复，属典型的脏腑风湿病发病特点，因长期罹患消渴，气阴本已亏虚，反复低血糖发生，乃中气亏虚之象[15]，加之感受风邪或夹寒、夹湿，未及时驱邪外出，内舍于肾，肾水液代谢失司，泛溢肌表而成水肿，肾失固涩，则精微外泄，夜尿增多，肾络受阻，郁而化热，灼伤血络，故血不循经而外溢，邪气久稽，脏腑功能失调，则痰饮、湿浊、瘀毒多种病理产物内生，每遇外感引动，则邪张病发，内外邪气胶搏故病情反复，迁延不愈。结合舌脉，考虑患者以正气不足、寒湿之邪内伏为因，脾肾失司、痰热瘀毒内阻为态，尿蛋白、尿潜血为果，故治以扶正固本，通络驱邪之法。方中以黄芪、党参培补正气、固护肌表，白术健脾益气、运转中焦，以脾主运化，易生内湿，故调理脾胃，散寒除湿实为治疗脏腑风湿病之第一大法[5]。黄芪加入生大黄、丹参、水蛭乃仝小林教授专为慢性肾衰竭所拟“仝氏芪丹军蛭汤”，在黄芪补气升阳固涩的同时，加以丹参养血活血，水蛭通肾络，以大黄为肾脏引经药，泻下浊毒[16]，其中因水蛭煎煮有效成分难以析出，易造成药材浪费，而打粉冲服则3～6 g便能达到90 g入煎剂的效果[17]，故门诊常建议患者水蛭粉冲服。此外方中用金樱子塞因塞用、益肾固涩，减少尿蛋白，配伍大剂量茯苓淡渗利湿以消水肿；选用仙鹤草收涩止血靶向治疗尿潜血；夜明砂、晚蚕砂调畅中焦，清热降糖，活血明目，靶向调整肠道菌群结构[18]，以生姜散寒温中止呕，调和脾胃以助药力。二诊诸症均有改善故乘胜追击，加大黄芪剂量，同时加入侧柏叶以增清热透邪止血之功，以菟丝子温肾收涩以消蛋白，因患者项背疼痛故选葛根30 g 解肌发表兼以降糖。三诊因患者再次复感风寒病情加重，此时乃透邪外出的最佳时机，故加用桂枝透散风寒、桑叶疏风清肺降糖，加入穿山龙祛风除湿，调节免疫[19]，兼以止咳化痰。增大仙鹤草、侧柏叶剂量并加入小蓟即肾性血尿三味小方。全方以清热凉血止血，同时加入茺蔚子血水同调，加入五味子、蛇床子收敛固涩增降蛋白之效，增大茯苓剂量至60 g 利水消肿。四诊患者诸症皆缓解仅腰背疼痛如前，故加入杜仲、牛膝、淫羊藿以祛风湿补肾强腰膝，桑枝通经活络兼以降糖。