大叶金钱草、鸡内金、桃仁治疗尿石症经验——仝小林三味小方撷萃

吴学敏，顾成娟，欧文娥，王 涵*

（1.广州中医药大学深圳医院 < 福田 > 仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518000；2.广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518000）

近年来，随着人们饮食、生活习惯等方式的改变，尿石症的发病率有持续上升的趋势。2014 年全国流行病学调查结果显示，我国成年人尿石症患病率为6.06%[1]。尿石症是肾病科的常见病[2]。现代医学中泌尿外科采取的经皮肾镜碎石术和体外冲击波碎石术以及开放手术是治疗上尿路结石的主要方式[3-5]。但碎石后的高复发率、多次震波碎石的远期肾萎缩风险[6]及经皮肾镜下气压弹道碎石术的出血、周围组织损伤等并发症风险[7]使很多患者求助于中医药。仝小林教授认为，尿石症的核心病机归纳为湿热蕴结、气滞血瘀，因此清热利湿、理气化瘀、通淋排石是其治疗大法。大叶金钱草、鸡内金、桃仁是仝小林教授临床常用的治疗尿石症的三味小方。

1 尿石症的病因病机

中医学将尿石症归属于“石淋”“血淋”等范畴[8]。现代医家一般认为本病的病因病机：1）年老而肾气亏虚，气化不利，内生湿热，聚于膀胱，炼液灼津而成石；2）过食肥甘，痰浊内生，郁久化热，炼而成石；3）情志不疏，气郁于内，小便不利，浊者留于膀胱而化砂；4）房劳过度，伤及肾精，肾阴虚损，内热自生，精炼成砂等。仝小林教授认为尿石症的病因病机是虚实夹杂，急性发作时邪实为主，标实乃湿热之邪蕴结成石；尿石症反复发作则是以虚证为主，本虚以脾肾不足为主。

2 尿石症的辨证治疗

《尿石症中西医结合诊疗规范（试行）》[9]将其规范标准分为4 种：1）清热利湿、通淋排石：用于湿热下注型，症见腰腹绞痛，小便频数伴灼热，或尿血或排尿中断、疼痛难忍，舌红苔黄腻，脉弦数，相当于结石移动或下尿路结石伴感染者；2）化瘀行气、渗湿排石：用于气滞血瘀型，症见腰腹刺痛，或见尿血，舌暗脉涩，相当于结石久滞不下；3）补肾益气、通淋排石：用于肾气亏虚型，症见腰腹隐痛，尿无力，畏寒怕冷等，舌淡苔白，脉细弱；4）滋阴补肾、通淋排石：用于肾阴亏虚型，症见腰腹隐痛，腰膝酸软，潮热盗汗等，舌红少苔，脉细数。仝小林教授认为，尿石症的核心病机归纳为湿热蕴结、气滞血瘀，因此清热利湿、理气化瘀、通淋排石是其治疗大法。

3 大叶金钱草、鸡内金、桃仁的配伍意义

3.1 大叶金钱草 大叶金钱草入肾、膀胱经，清热利水通淋，善泻湿热，尤善化坚排石，其力专而势雄，为治疗泌尿系结石的核心靶药。《本草纲目拾遗》记载：“金钱草，味微甘，性微寒，祛风，治湿热”。

大叶金钱草可以影响结石结构，促进结石溶解、缩小，同时加强平滑肌运动，使输尿管蠕动频率增加，加速排石。现代药理研究表明[10]金钱草中的多糖成分，对结石的主要成分——水草酸钙的结晶有明确的抑制作用，且抑制作用随浓度的增加而增强，从而减慢水草酸钙的生长速率，抑制结石生长。研究[11]发现随着金钱草用量的增加输尿管平滑肌张力相应增加，显著提高金钱草的利尿排石效果。因此仝小林教授认为用大叶金钱草治疗尿路结石时可以从30 g 起步，逐步加量至90 g，最大用量达120 g。金钱草的毒性极低，不良反应较少[12]，但由于结石本身成分不同，部分结石形状不规则、质地偏硬，单纯中药溶石、碎石困难，大叶金钱草也不应一味加量，临床用量不超过120 g。

3.2 鸡内金 鸡内金归脾、胃、小肠、膀胱经，健胃消食，涩精止遗，通淋化石。在《本草纲目》《草本经疏》等中医典籍中对于鸡内金化坚积消结石的功效均有记载。《医学衷中参西录》曰：“鸡内金，鸡之脾胃也，中有瓷石、铜、铁皆能消化”。白迎堂[13]认为鸡内金中含有一种特殊的成分“多酚生物碱”，矿物质与其接触可发生“碱化反应”而崩解。潘凤群[14]认为鸡内金是通过增加机体内的锶等元素排泄来抑制尿路结石形成或使结石溶解的。鸡内金提取物富含多种微量元素，可抑制结石生长节点、抑制酶活性，改变尿液环境来抑制泌尿系结石的产生，并可溶解已形成的结石[15]。因此，仝小林教授认为鸡内金具有化石、促进排石的作用，临床常用剂量10～30 g。

3.3 桃仁 桃仁归心、肝、大肠经，活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。由于结石造成的局部充血、水肿、炎症及纤维组织增生等一系列病理改变，从微观辨证角度属于中医学中“瘀”的范畴[16]。同时结石起病隐匿，病程较长，中医学认为“久病入络”“久病必瘀”，因此“血瘀态”是气滞络瘀型尿石症中的重要致病因素。从现代临床应用来看，其机制与活血化瘀药具有扩张输尿管并增强其蠕动的作用，同时可促进炎症吸收，促使结石破碎、移动、排出等作用有关。因此，仝小林教授认为桃仁为活血祛瘀要药，具有松石、打开结石周围黏连之功，临床常用剂量5～10 g。

4 病案举例

患者，男，46 岁，2019 年8 月20 日初诊。主诉：右下腹疼痛间作伴尿血3 d。患者3 d 前无明显诱因出现右下腹疼痛，其后疼痛加重，蔓延至腰部，伴见肉眼血糖，遂至海南医学院第一附属医院急诊求治，查血常规：WBC 11.43×109/L，N% 82.7%，LYM%13.1%；尿常规：暗红色，浊，PRO 2+，BLD 2+，LEU 1+，mWBC 0～5/HP，mRBC 满视野。泌尿系彩超：右输尿管上段结石伴右肾轻度积液，左肾未见积水，左侧输尿管未见扩张。诊断：右输尿管结石并感染。予静滴“头孢”及“间苯三酚”等治疗后，患者腹痛缓解，次日，患者仍间有下腹隐痛，伴血尿，为求中医系统诊治，遂来就诊。刻下症：间断右下腹隐痛，右肾坠痛，无肉眼血尿，无恶寒发热，大便调。舌淡苔黄，底暗，脉沉弦。西医诊断：右输尿管结石。中医诊断：淋证—石淋。中医辨证：湿热蕴结、气滞血瘀。治法：清热通淋，行气化瘀。方药组成：大叶金钱草60 g，桃仁10 g，鸡内金30 g，海金沙30 g，车前子15 g，牛膝10 g，莪术10 g，三七10 g，泽泻30 g，白芍30 g，甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g，7 剂，日1 剂，早晚分2 次温服。嘱多饮水，跳绳。

2019 年9 月1 日二诊；患者诉服上方7 剂后，仍感下腹坠痛，无肉眼血尿，复查泌尿系彩超：右侧输尿管下段结石伴右肾轻度积水，左肾结石，左肾小囊肿。尿常规：淡黄色，清凉，PRO 1+，WBC 1+，RBC 4 350.20/uL，BLD 3+。血常规：WBC 5.22×109/L，N%49.10%，LYM% 3.30%。方药组成：大叶金钱草90 g，桃仁10 g，鸡内金30 g，海金沙30 g，车前子15 g，牛膝10 g，莪术10 g，三七10 g，白芍30 g，甘草10 g，生姜15 g，大枣10 g，14 剂，日1 剂，早晚分2 次温服。2019 年9 月15 日三诊：患者诉坚持口服中药，并大量饮水及跳绳，偶有血尿，9 月12 日早上小腹部胀坠感，小便后坠胀感缓解，未见明显异物排出。复查泌尿系彩超：左肾结石，左肾小囊肿；双肾无积水，双输尿管未见明显异常。尿常规：淡黄色，清凉，WBC+-，BLD -。患者右输尿管结石已排出，考虑其左肾仍有结石，嘱续以金钱草5 g 代茶饮，每日1 次，定期复查泌尿系彩超及尿常规。

按：患者以突发右下腹坠痛伴肉眼血尿发病，于西医院诊断明确后求治中医。泌尿系彩超检查提示右输尿管结石，结合其血尿常规等检查，考虑合并有泌尿系感染。结合患者舌脉，考虑为湿热蕴结、气滞血瘀型尿石症。治疗上，桃仁、鸡内金、大叶金钱草三味药组成治疗尿石症的核心药物，既能针对“湿热态”，又具有明确的通淋排石的疗效，同时桃仁为活血祛瘀的要药，具有松石、打开结石周围黏连之功。鸡内金为化石，大叶金钱草排石。莪术、三七活血化瘀止痛，抑制结缔组织增生，松动结石周边黏连，为排石创造良好条件。厚朴三物汤条畅气机推动结石下行，金钱草、海金沙、车前子三药利尿通淋排石，为加强输尿管平滑肌张力，提高利尿排石疗效。患者彩超显示右肾积水，使用泽泻30 g，加强利水、通水道的作用。芍药甘草汤是缓急止痛之专方、效方。诸药合用，使结石能够快速有效的排出。