苍术、砂仁、薏苡仁燥脾湿经验
——仝小林三味小方撷萃

2020-02-13 16:58安学冬顾成娟

吉林中医药 2020年7期

安学冬，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室；广东深圳 518000）

明代吴昆《医方考》云：“脾……喜燥而恶湿”，言脾之生理功能。李东垣在《脾胃论》中提出：“内伤脾胃，百病由生”。内外合邪是脾湿发生的原因，初期以脾脏生理功能失常为主要内在因素，因脾主运化、升清降浊的功能被减弱，脾虚导致气机不畅，水谷精微难以运化，积而为湿化热，导致脾湿的发生，临床表现多见热势不扬，早轻暮重，头身重痛，恶心呕吐，脘痞腹胀，大便溏，小便浑浊不清，渴不引饮，或竟不渴，口无味，苔白腻、白滑，或白如积粉，舌质略红等证候，其中脾虚湿困症状是其鉴别的要点。随着现代生活方式的改变，包括糖尿病、心脑血管疾病等慢性病，多伴有乏力、困倦等脾湿病症。生理状态下，脾脏既不喜燥又不恶湿，应以平为佳；病理状态下，应视具体情况适宜治疗方法，脾病易生湿，湿亦困脾土。《素问·脏气法时论篇》曰：“脾苦湿，急食苦以燥之”，但大抵急食苦以燥之。仝小林教授主以燥脾湿可以获得良好疗效。

1 脾喜燥恶湿，燥脾湿亦为健脾

脾位于中焦，在膈之下，为“仓廪之官”“后天之本”，喜燥恶湿，喜通恶滞，为气机升降之枢纽。脾易受湿邪侵袭，使其水液运化失职，气机升降受阻。章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓运。中焦和则上下顺，脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极。”可见脾病与湿的关系非常密切，脾病不论虚实，都可出现湿的兼证。现在随着生活方式的改变，患者因饮酒肥甘使脾胃功能受损，脾胃运化不行，水精不能输布周身而停聚中焦，化生痰湿。痰湿内盛，进一步困扰脾土。脾湿病证为多种内科杂症所表现出的临床兼症，湿邪为患乃其病理基础。湿为阴邪，其性重浊、黏滞，易阻遏气机。仝小林教授认为代谢综合征、脂肪肝、消化性溃疡等疾病多有因脾虚生湿的病机，遵湿温证治之大法，运用燥脾湿的药物可以取得较好的临床效果。湿得温则化，得寒则凝，祛湿不怕温，临床应用应注意燥湿，醒脾，祛湿。对于纳食不香、脘腹胀闷、四肢沉重、苔厚腐腻等以脾湿困重为表现的病机，常用苍术、砂仁、薏苡仁配伍，其中苍术苦以燥湿健脾，砂仁芳香以醒脾，薏苡仁以健脾祛湿，增强健脾利湿，共奏燥脾湿之功，兼以芳香化浊，消除体内膏脂，总以燥脾亦为健脾。

2 药物作用特点

仝小林教授根据多年临床经验精选3 味药物——炒苍术、砂仁、薏苡仁，组成三味小方，以燥脾湿，治疗相关代谢性疾病，取得良好效果。

苍术，辛、苦，温，归脾、胃、肝经，具有燥湿健脾，祛风散寒，明目的功效。《本草从新》言苍术：“燥胃强脾，发汗除湿。能升发胃中阳气。止吐泻。逐痰水。”《玉楸药解》言苍术“燥土利水”。《药品化义》：“苍术，味辛主散，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃。”此皆言苍术可健脾，苦以燥湿。《本草分经》中记载苍术“苦温辛烈，燥胃强脾，发汗除湿”，言苍术燥性强烈，所以临床中麸炒苍术多用以减其燥性。现代研究[1-2]表明，苍术燥性主要与β-桉叶醇，α-蒎烯等7 中挥发油相关，麸炒之后挥发油浓度降低，燥性减弱。结合现代药理学研究，苍术有抗菌消炎、抗胃溃疡、降血糖、保肝、调节糖脂代谢等药理作用[3]，这可能均与调节闷胀等脾湿症状相关。

砂仁味辛、性温，入脾、胃、肾经，具有化湿行气、温脾止泻、理气安胎的功效。《本草纲目》谓砂仁“补肺醒脾，养胃益肾，理元气，通滞气，散寒饮胀痞，噎膈呕吐，止女子崩中，除咽喉口齿浮热，化铜铁骨哽”。砂仁辛温化湿而不太燥，行气而不破气，调中而不伤中，是醒脾调胃的要药，对于脾胃气滞、脾胃虚寒而致的泄泻、冷痛等均有良效。砂仁主要生长在南方炎热潮湿的环境中，天然具备了抵御湿邪的能力。砂仁善化湿，为醒脾开胃之佳品，用于湿阻中焦，脾胃虚弱之不思饮食、胃纳不佳。唐代甄权的《药性论》谓：“化湿开胃，理气止痛”。研究[4]表明砂仁中丰富的挥发油成分是其主要的药效成分，主要有乙酸龙脑酯、樟脑、柠檬烯、龙脑等，其可以保护胃黏膜，促进胃肠机能，止痛、止泻，促进消化液的分泌，排除消化管积气等作用。

薏苡仁甘、淡，凉，归脾、胃、肺经，具有健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓的功效，为淡渗之品，既能利水湿，又可顾护中焦、健脾运湿，如《本草纲目》记载：“薏苡仁，阳明药也，能健脾、益胃，而脾属土，土能胜水除湿。”临床上，仝小林教授运用薏苡仁以改善胃所处的水湿环境，健脾运脾，增加脾的运化功能，以杜绝内湿的产生，健脾以助气血生化，增强机体抵抗力，抵御外湿的侵袭，即“正气存内，邪不可干”。仝小林教授用较大剂量的薏苡仁取其健脾、利湿，以清除过多的水湿之邪，改善胃所处的环境。薏苡仁主要含有薏仁油、薏仁活性多糖等有效成分，以发挥调节免疫、炎症、降脂等作用[5]。

3 合理配伍显良效

苍术燥湿力重，砂仁醒脾，薏苡仁健脾除湿，三者合用，燥脾以除湿，脾健运，则中焦气机通畅。苍术健脾燥湿，砂仁可芳香醒脾，能化中焦湿气，最能开胃，薏苡仁健脾祛湿，可强健脾胃除生湿之源，用大剂量薏苡仁健脾利水，苦以燥湿。《丹溪心法》中二妙散，四妙丸中均包含了苍术、薏苡仁，二者配伍清热除湿。根据《中国药典》，苍术常用剂量3～9 g，但是在运用苍术时应注意其配伍禁忌及不良反应，如阴虚内热、气虚多汗者忌用；砂仁常用剂量为3～6 g，阴虚有热者忌服；薏苡仁常用剂量为9～30 g，如脾虚无湿、脾阴不足、肾水不足、气虚下陷，及因寒转筋、大便燥结者慎用，孕妇慎用[6]。

仝小林教授治疗糖尿病胃肠病，其中苍术健脾化浊，苍术用量为15 g；治疗寒凝血瘀、湿热型脉痹（如血栓闭塞性脉管炎），苍术清热燥湿，苍术用量为30 g；苍术配伍黄柏、防己、威灵仙等治疗痛风，各药配伍用以祛风寒、除湿热、活血通络止痛，其中苍术健脾燥湿，苍术用量为15～30 g。用薏苡仁渗湿健脾多为9～15 g，配伍黄柏，生薏苡仁清热燥湿；合附子、干姜、黄芪等配合六味地黄丸，治疗脾肾阳虚、中焦湿阻型消渴兼痞满，生薏苡仁健脾渗湿。

4 病案举例

程某某，男，70 岁，2017 年12 月18 日首次就诊，主诉：发现血糖升高13 年，脑血栓7 年。现病史：患者于2004 年因晕倒就诊于同仁医院，测血糖18 mmol/L，确诊为2 型糖尿病，予二甲双胍等药物治疗，服药半年后患者因恐二甲双胍伤肾自行停药，未监测血糖，至2010 年11 月22 日因脑梗就诊于北京同仁医院，查血糖29 mmol/L，予二甲双胍等口服药治疗，服药1 年后自行停药。2011－2015 年未服药，未监测血糖，2016 年因视物模糊就诊于北京安贞医院查血糖22 mmol/L，予格华止，格列美脲片口服治疗至今，未监测血糖。刻下：左下肢轻度水肿，小便量可，视物模糊，2010 年脑梗后左侧肢体活动不利，右手麻木，伴口干口苦，纳眠可，大便偏干，日1 次，夜尿2 次，舌胖大，苔浊，淡黄厚腐腻，脉弦硬。辅助检查：2017 年12 月14 日北京市医疗机构临床检验中心，糖化血红蛋白7.1%，空腹血糖10.28 mmol/L，餐后2 h 血糖18.08 mmol/L，血压150/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西医诊断：2 型糖尿病，糖尿病肾病，高血压。中医诊断：消渴病，证型湿热蕴结，处方：黄芪桂枝五物汤+苍术，砂仁，薏苡仁三味小方。方药组成：黄芪60 g，桂枝15 g，地龙30 g，黄连15 g，知母30 g，赤芍30 g，茺蔚子30 g，茯苓120 g，炙淫羊藿15 g，生姜24 g，大枣9 g，鸡血藤30g，制水蛭3 g，牛膝30 g，盐杜仲30 g，天麻30 g，三七15 g，北败酱草30 g，麸炒苍术15 g，薏苡仁30 g，砂仁6 g，28 剂，水煎服，日1 剂，分2 次服，嘱糖肾饮食。

二诊：2018 年1 月23 日，双下肢凹陷型水肿减轻，晨起口干口渴，舌胖大，细颤，苔厚腻，脉涩弦硬。上方去制水蛭，牛膝改60 g，加黑顺片15 g，嘱糖肾饮食。

三诊：2018 年2 月27 日，双下肢凹陷型水肿明显减轻，口干、口渴缓解明显，大便调，夜尿1 次。

按：该患者多次检查发现血糖升高，故中医辨证为消渴病，刻下伴水肿，口干口苦，舌胖大，苔黄厚腻，脉弦硬，为湿热蕴结体内，水行不畅，证型为湿热蕴结。同时基于络病理论，应用黄芪桂枝五物汤加减治疗糖尿病伴麻木等周围神经病变，黄芪治血痹之本虚，桂枝辛甘温以疏络，走四肢及肌表营卫，白芍苦酸凉，养血柔肝，缓中止痛，入营理血，又缓急柔筋。生姜助桂枝以温阳行痹，大枣助芍药以养阴血，姜、枣同用以调和营卫。并加用鸡血藤类以通络，水蛭血肉之品通滞，加淫羊藿、杜仲、牛膝以固本。苍术、砂仁、薏苡仁三味燥脾之湿，通中焦疏转气机，通体内水道，水肿缓解，水能上呈，口干减轻。

5 小结