菟丝子、女贞子、金樱子治疗肾病蛋白尿经验——仝小林三味小方撷萃

王翼天，顾成娟，王 涵，王 佳

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518000；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

蛋白尿是慢性肾病的典型症状，其形成原因与肾小球的屏障功能被破坏密切相关。同时持续的蛋白尿会导致足细胞损伤进而引起肾小球硬化，是慢性肾脏病病情进展的独立风险因素[1-2]。因此，如何有效控制蛋白尿是防治慢性肾脏病的关键。近些年，中药从“精微不固”角度进行论治慢性蛋白尿取得了比较满意的临床效果，已研究[3-4]证明中药疗效显著。仝小林教授在辨治该病时，对病程较长、缠绵难愈者，皆在辨证论治的基础上加用菟丝子、金樱子、女贞子三味小方，每获奇效。

1 精微不固为核心病机

生理状态下，脾气散精、肾气藏精，精微由脾向各脏腑输布，由肾封藏不致外泄，本不应大量随尿液排泄而出。若脾输布功能异常，脾气升降失司，精微无法散布于体内，被脏腑充分利用，则会趋于下行，最终汇聚于肾；若肾脏封藏功能异常，肾气封藏失司，精微不能固于肾关，则会致使精微下泄，形成蛋白尿。

精微不固的原因分虚、实两端，实者以风、湿、热、瘀为主。肾脏功能的正常有赖于肾络通畅，气血运行正常，若有邪气阻滞肾络，则易导致肾中气血滞涩，无法发挥固涩功能。阻于肾络的邪气不同，亦会有不同表现。风邪本应从鼻窍、皮毛入侵机体，若留于肌表时驱邪不利，邪气内陷于里，则易伏于肾络，其发病特点为感邪而发：因复感外邪，引动内伏之邪而发病，临床多见因扁桃体炎、肺炎等疾病引起蛋白尿的加重。又因风性开泄，发病初期易引起大量精微外泄，蛋白尿的数值往往很高。此外，风易夹杂他邪，往往夹杂寒、湿等邪，长期伏留，致病情反复不愈，湿、热之邪易缠绵，迁延不愈，下注于肾。湿性粘滞，最易阻滞气机，火易耗血动血，易灼伤肾络。诸邪久客于肾，肾络为邪所伤，则气血运行失常，易形成气滞、血瘀之邪，进一步影响肾脏功能，加重病情。

虚者以脾肾气虚为主，病情经久不愈，易成脾肾阳虚，终成阴阳两虚。精微流经于肾不致外泄，主要是靠肾气的固涩，若因年老久病、体质虚弱或邪气久客于肾，致肾气失充，固涩失权，则易致精微外泄，形成蛋白尿。而脾气主升清降浊，若脾气虚弱，运转不利，精微不能正常输布，反于浊气汇聚，一起下归于肾，加重肾脏负担，同样会引起疾病。气虚日久，易成阳虚，肾阳不足，则气化不利，水湿内停，出现水肿、腰酸膝冷等症状，阴阳互根，在疾病末期阳损及阴，肾络损伤严重，气血衰败，则出现大量蛋白尿，肾脏功能进一步下降，脏腑气血亏虚的情况。

2 通络驱邪、补虚固涩为主要治法

蛋白尿的特点之一便是病程较长，反复发作，且虚与实同时并见。临床治疗往往初期显效，但是随着病程的延长，病情趋于复杂，蛋白尿的程度也随之增加。仝小林教授提出蛋白尿的治疗应遵循审因论治与病证症结合论治的原则。

审因论治，即审查疾病起因，从源头论治。蛋白尿在发病前，多有邪气内伏的病史，而在病程中，感染的反复发作又是病情加重的重要因素，因此，本病的病因即潜伏于内的邪气，驱邪出肾络是重要原则，在具体治法中，要根据邪气的属性综合运用祛风、清热、利湿、散寒等治法，给邪以出路，同时肾络是邪气蛰伏之所，应以通络之法助邪气外出。

病证症结合论治，即综合考虑疾病、证候、症状的关联性，对于疾病的确定，要立足于蛋白尿发病原因，在病机由实致虚的演变过程中确定当下所处的时期，确定驱邪与补虚的比例，从而确立治疗原则。对于证候的辨治，要发挥中医个体化辨证的优势，从患者出发，综合分析邪气、本虚的性质，与夹杂他邪，得出证候所属，并统筹兼顾，拟定针对患者病情的治法，因固护精微为肾气所主，升清降浊为脾气所主，故补脾肾之气当为首要[5]，又因本病存在着阴阳失调，故在补气基础上，应结合患者所表现的寒热虚实之象，配伍调节阴阳之药，并重视用药比例，以达到阴阳平衡的目的。此外，在整体把握证候的基础上，要重视对典型症状的针对性用药，广义的症状还包括了患者的化验指标，在治疗蛋白尿时首要的目的即尿蛋白指标的降低，需要针对指标进行靶向用药，重视方中固涩药物的使用，以及在对证情况下使用有降低蛋白药理作用的药物。

3 三味小方作用特点

仝小林教授总结多年临床经验，结合经典中方药配伍规律，并融入现代药理研究成果，精选三味药物——菟丝子、女贞子、金樱子，合成三味小方，在补肾固涩以及慢性肾病的防治中，取得了良好疗效。三味药均为种子类药物，该方可用于慢性肾病见蛋白尿阶段，具有补肾固涩之功，其配伍特点有三：1）种子类药物药性趋下，多走下焦，三味药均归于肾经，直达病所，菟丝子、女贞子善补肾气、调理阴阳，金樱子收涩力强，可用于肾虚精微不固诸证，对于蛋白尿所引发的水肿等真虚假实之证亦可使用，起到“塞因塞用”之效；2）菟丝子温肾阳，又有补肾气之功，女贞子滋肾阴，又有固血海之效，全方既补肾之阴阳，又调补肾之气血，对慢性肾病蛋白尿阴阳失调者尤益；3）菟丝子温而不燥，女贞子滋而不腻，药性温和，为平补肾之阴阳的药对，对于慢性肾病大量蛋白尿期可大量使用以图速效，对病后恢复期可入丸散长期服用稳定病情。

菟丝子，味甘、辛，性温。《本草经疏》：“《经》曰肾苦燥，急食辛以润之，菟丝子之属是也……为补脾肾肝三经要药。”菟丝子味甘性温可温补肾阳，味辛又可益肾气，补而不峻，温而不燥，为肾阴阳两调之良药，其还有固涩肾精之功效，单用可涩精止遗，亦是当代医家治疗慢性肾病常用之药。

女贞子，味甘、苦，性凉。《本草经疏》：“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之要品。”其可补益肝肾，清虚热。同时亦有收涩之力，临床研究表明，女贞子具有延缓肾衰竭，改善肾功能的作用。女贞子性偏凉，对脾肾阳虚患者应与性温之品合用，避免寒凉伤及脾胃。

金樱子，味甘，酸，涩，性平。固肾涩精力强，常用于治疗遗精、滑精等证，药理研究表明，金樱子可以通过多种途径起到保护肾功能的作用，包括抗氧化应激[6]、抗炎[7]、调节钙离子的重吸收功能[8]等。金樱子强于收涩而补益不足，配合菟丝子及女贞子使用，则补中有收，既补肾气，又固肾精，可针对性治疗蛋白尿。

4 药物配伍用量规律

慢性肾病蛋白尿多经久不愈，反复发作，病情繁杂。故治疗应统筹兼顾，以逐邪、补虚、固涩为主。

邪伏肾络为发病之因，治疗当通肾络、逐邪气，通络常用水蛭粉、丹参、酒大黄等，逐邪根据症状表现针对用药，不忘给邪以出路，如湿盛常用茯苓、益母草引湿自小便而下，并常合芡实、薏苡仁、莲子补脾利湿，同时加强固涩之功；热盛常用知母、黄柏苦寒坚阴，若见肾炎则加蛇床子；风邪偏盛，患者常有免疫功能障碍，病情反复，遇感染而加重，合用穿山龙、雷公藤等药，引邪外出，同时若合并感染，当积极控制，有助于病情，咽部感染常合升降散，泌尿系感染常合薏苡附子败酱散。

脾肾气虚，固涩无权为核心病机，治疗当补宜脾肾之气，调理阴阳，补气首当黄芪，黄芪补气固表，既补脾肾之虚，又可增强气的收涩之力。药理研究表明，黄芪有降低尿蛋白的作用[9-10]，乃治疗本病的首要用药，根据虚损的程度决定黄芪的用量，重症者常以30 g 启用，方才显效。收涩方面多以三味小方为底，其中菟丝子常用剂量9～15 g，金樱子9～30 g，女贞子9～15 g，根据蛋白漏出的量决定药物用量，菟丝子及女贞子为调节阴阳药对，剂量比例根据患者病性而定。三味小方药性平正，不燥不腻，无毒性，适合肾病患者病久体弱，需缓缓调补的特点，可长期使用亦无虞，当病情稳定后，可改汤剂为丸剂，长期服用，巩固疗效。

肾病蛋白尿常合并他症，应重视不同的症状的治疗，使得病情全面得到缓解，如蛋白漏出过多致低蛋白血症，常加重黄芪用量，并合并淫羊藿、巴戟天等补阳益气，如肾性贫血，可加用当归、红参等补血之品；如合并水肿，可加用茯苓、泽泻以治其标，但水肿为精微不固所致，为真虚假实之象，不可过用利水之剂，反伤肾中真阴，仍需以补肾固涩为主，若因肾病引发高血压，为水饮停聚，泛滥所致，当用充蔚子、泽泻利水降压，态靶同治。如胆固醇升高，可加红曲降脂，血尿酸升高，加威灵仙以助尿酸排泄，针对实验室指标而靶向用药。对于长期使用激素的患者，用药时当格外注重阴阳的调理，在使用激素过程中，应加用知母、黄柏、生地黄以制约其燥烈之性，保护肾中真阴，在撤减激素时，应加用二仙汤补宜阳气，使激素平稳撤减，女贞子及菟丝子的剂量配比亦与此同理。对于激素可能造成的骨质疏松等不良反应，加用补骨脂、骨碎补补肾壮骨。

5 病案举例

肖某，男，8 岁。身高体质量发育正常。2019 年6 月4 日初诊，主诉：“发现蛋白尿升高1 年余”。现病史：2018 年5 曰因不明原因眼睑水肿，小便泡沫，查尿蛋白3+，300 mg/dL，红细胞21.3 mg/dL。高倍视野RBC：3.83 个/Hp，白细胞（高倍）：1.31 个/Hp，就诊于当地儿童医院，予药物治疗。入院后查出CK：220 U/L，CK-MB 30 U/L，诊断为“心肌损害”，白蛋白21.8 g/L，CHO 5.87 mmol/L。UA：419 Umol/L，24 hpro 2 306 mg/24 h，诊断为“肾病综合征”，结核菌素试验（2+）考虑结核菌素感染，予以醋酸泼尼松每次20 mg，每日3次。碳酸钙 0.3 g，每日1次。异烟肼0.3 g，每日1次。浮肿减轻，尿蛋白复测阴性。激素逐步撤减，于2019 年4 月停用。5 月复见眼睑浮肿，复诊时 查24 h pro 1 803 mg；胆固醇及白蛋白正常，重新开始服用激素，现为求进一步中药治疗来我门诊。刻下症见：尿中泡沫，时有乏力，纳眠可。大便1～2 天/次，成形，质干。流鼻血。余无不适，舌胖大，底滞，脉滑小数。既往体健，无过敏史。现用药：醋酸泼尼松30 mg，每日1次，异烟肼0.3 g，每日1 次，且合用多种中成药控制病情。Bp：97/57 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率：75 次/分。辅助检查（2019 年5 月15 日）示，尿常规：Pro 2+，24 UTP 1 803 mg/24 h，生化：AST 39.4，ALT 46.1，LDH 305，余下正常。方药组成：生黄芪30 g，益母草15 g，茯苓30 g，制水蛭粉3 g（分冲），生大黄4.5 g，丹参15 g，蛇床子15 g，菟丝子9 g，金樱子15 g，穿山龙30 g，绵茵陈15 g，五味子9 g，盐黄柏15 g，大枣9 g，生姜3 片。

2019 年7 月4 日复诊，刻下：易汗出，偶有腹胀，腹痛，易流鼻血。纳眠可，二便调，舌底滞，苔淡黄腻，脉沉弦，早搏。现用药：异烟肼 0.3 g，每日1 次，泼尼松 10 mg，每日1 次。辅助检查（2019 年6 月21日），生化，UA：432.1，余正常。尿常规：Pro 3+，潜血 1+；24 hUTP：56。于上方绵茵陈减至9 g，加威灵仙9 g，生白术15 g。

2019 年8 月1 日复诊，刻下：偶汗出，腹部胀痛偶作，纳寐可。二便调，余无不适。泼尼松减至5 mg，每日1 次。辅助检查（2019 年7 月21 日），生化，UA：384.8（119-416）余无异常。尿常规：蛋白及潜血均为阴性。24 h 尿蛋白定量 60 mg/24 h。尿蛋白已稳定至正常值，嘱继续稳步撤减激素，按原方加减续进以巩固治疗。

按：仝小林教授认为本患肾脏起病前有感染病史，外邪入侵机体后，未能及时驱邪外出，导致邪气入里，伏于“肾络”而发病。起病伴有血尿，提示存在炎症，舌胖大、脉滑数提示为风湿热之邪结于肾络，造成肾脏的损伤，久而致肾气不足，精微不固。因伏邪未出，故病情反复，复感邪即发。患者就诊时即使用激素，儿童为稚阴稚阳之体，激素之火毒燥热之性更易伤阴，引起阴虚内热之象。患者就诊时肝功轻度异常，可能为抗结核药物损伤肝脏，中药当保肝护肝。故根据急则治其标的原则，先控制尿蛋白，治疗以穿山龙、茯苓、盐黄柏驱风、利湿、清热，引邪气外出；同时以益母草、生大黄、水蛭、丹参通络逐邪，使邪无所附，重用黄芪补气固肾，配菟丝子、金樱子温肾固精，因存在局部炎症，加用蛇床子；对于肝功能损伤，以茵陈清肝经湿热，五味子收敛肝气，为防激素燥热伤阴，加用黄柏苦寒清虚热坚阴，同时佐治温肾药物的热性。复诊时尿蛋白下降至正常水平，激素剂量撤减，效不更方，因尿酸有所升高，加用生白术助脾之运化、威灵仙降低尿酸，第3 次就诊时尿酸恢复正常，病情趋于稳定，故仍以通络驱邪、补气固涩之法，继续巩固，帮助激素平稳撤除。