批量新型冠状病毒肺炎患者救治的院内组织和实施

黄 磊，冯 宇，李 靖，朱才众，杨兴龙，陈 竹，姬军生

(解放军总医院第五医学中心，北京 100039)

湖北省武汉市发现多例新型冠状病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区也相继发现此类病例，甚至波及全球其他国家[1-2]。此次NCP疫情是又一次重大新突发传染病疫情，患者人数不断攀升，给国计民生造成巨大影响[1-2]。如何做好NCP患者的救治工作，已成为当前头等要务。解放军总医院第五医学中心的前身之一——原解放军第三〇二医院，是我军唯一一所三级甲等传染病专科医院，先后参加2003年抗击SARS、2009年甲型H1N1流感防治、2014年抗击“埃博拉”多起重大疫情的防治工作，并取得突出成绩。此次疫情暴发以来，解放军总医院第五医学中心被确定为北京市三所NCP患者定点收治医院之一，收治北京市的首批NCP患者。经过前一阶段的工作，笔者认为合理设置救治单元、高效衔接救治环节、科学实施救治方案是做好院内批量收治NCP的关键。在此，对前一阶段我中心批量救治NCP患者的院内组织和实施工作进行总结，以期对全国其他医疗机构的救治工作提供借鉴和参考。

1 新型冠状病毒肺炎救治单元的设置和衔接

作为新突发传染病，对新型冠状病毒(COVID-19)的认识仍很有限，病毒的传播途径、感染动力、突变率、致病机制并不十分清楚，有效的抗病毒药物及治疗方案仍在不断探索和优化中[3]。因此，如何合理配置相关救治单位，并确保高效运行，成为院内批量救治NCP患者的关键。伴随对NCP疾病特点认识的增加和不断摸索、改进，逐渐形成一套综合、立体、纵深的救治体系。

1.1 发热门诊疫情防治工作开始后，第一时间充实加强发热门诊，提高配备等级，优化人流、物流规范。发热门诊是疫情防控的第一道关卡，肩负着筛查、初步诊断和分流的职能，就诊患者情况复杂，既不能漏掉感染者，也要坚决杜绝发热门诊内的交叉感染。为此，确定其工作的基本原则为：专业高效、分区候诊、快速通过。为了达到此目的，①整建制抽调感染科专业医护团队负责发热门诊；②扩展发热门诊面积，候诊区面积达到300 m2，根据患者疑似程度，分区分类组织候诊，减少候诊区同一时间段候诊患者人数；③简化患者挂号、缴费、就诊流程，尽快分流患者；④积极申请核酸检测确诊实验室，减少患者等候时间，降低感染风险。

1.2 留观病区国家颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》对确诊患者和疑似患者做出明确定义。但在实际工作中，发现许多属于灰色地带的患者，例如,有流病史但症状不典型，无明确流病史但有典型症状，甚至一些有流病史但连续筛查均为阴性的患者。在国家诊疗方案第1～3版执行期间，这些患者，特别是不具备居家隔离条件的患者，如果流向社会极可能造成疫情播散。因此，临时改造2个病区，用于留观此类患者，也加快发热门诊患者的周转。事实证明，留观病房的设置发挥了应有的作用。曾收治1名有明确流病史和发热症状，但连续两次核酸筛查均阴性的患者，后经专家会诊，收入留观病房单间隔离，第三次复查核酸阳性，病情迅速进展，经及时救治病情得到有效控制，拯救了患者的生命，控制了疫情的播散。留观病区原则上为单间收治，聚集性发病患者可在1间病房内共同收治。

1.3 疑似患者病区由于疫情防治工作早期，具有出具核酸检测确诊报告资质的实验室数量有限，检查结果回报时间长。为加快患者周转，将具有相应检查能力和实验室条件的非确诊实验室核酸检测阳性患者，转入疑似患者病区给予相应救治，等待确诊实验室结果。同时，疑似患者病区医护团队也是收治确诊患者的后备梯队。因此，疑似患者观察病房职能为：①收治符合国家相关诊断标准的疑似患者；②疫情如进一步蔓延，随时将该病区扩展为确诊患者收治病区。

1.4 确诊患者收治病区确诊患者收治病区职能非常明确，这里要强调的是确诊患者收治病区的人员组成和建设。在医护人员组成方面，鉴于NCP的未知性、高传染性和致病力，医护人员的传染病救治和防护专业技能，是保证患者治疗质量和避免医护人员感染至关重要的因素，因此为确诊患者收治病区配备具有丰富传染病疫情处置和救治经验的医护团队。同时，为了提高救治质量，确保各项救治措施能及时跟上，迅速为确诊患者收治病区配备或增补血气分析仪、无创呼吸机、经鼻高流量吸氧机、空气消毒机等设备，加强确诊患者收治病区硬件建设，保证该病区每6名患者有1台无创呼吸机和1台经鼻高流量吸氧机，每间病房拥有1台空气消毒机。

1.5 危重症患者的救治NCP是一个呼吸系统传染病，在救治中涉及诸多呼吸科的专业知识，同时一些患者疾病发展迅猛，需要重症医学专家的及时介入[4]。为了最大限度地救治危重患者生命，降低病死率，迅速组建包括传染科、呼吸科、ICU专家在内的综合救治专家组，每天召开病例讨论会，为每一位重症和危重症患者的治疗措施把关。并将原感染科负压病房改建为NCP重症监护病房，配齐所有ICU病房所需仪器设备，实现确诊患者收治病区和危重症患者收治病区一体化管理，保证病情变化患者的及时救治。

1.6 辅助科室的工作要求院内NCP患者的批量救治，必须有辅助科室有力支撑，才能确保救治工作的质量和顺利开展。虽然疫情防治中，各辅助科室的职能未变，但工作要求却有所不同，体现在：①以工作人员“零感染”为底线。院内救治工作的开展需要大量辅诊、工勤人员参与，但这些人员传染病防护知识和技能往往欠缺，是院内感染的高危人群。要求疾控科在明确相关防护流程同时，与培训中心一起强化以上人员的防护培训，并落实科室领导负责制。②以简捷高效为标准。要求挂号室、住院处等窗口单位开设绿色通道，简化相关手续，尽量减少患者不必要的滞留。③以临床需求为核心。凡临床救治需要的检查、检验项目和药品，均特事特办、急事先办，并由机关督导落实。④以优质保障为依托。后勤保障部门不但要做好设施维修、医疗废弃物处理和工作人员生活保障，同时还要做好患者生活保障。

2 批量新型冠状病毒肺炎患者院内救治的体会

2.1 迅速完成“平战转型”NCP患者的院内批量救治对时限要求很高，时间就是生命，决定着疫情防治的胜败。在接到批量收治NCP患者的任务后，迅速打通各相应环节，完成“平战转型”，为救治工作的顺利开展提供保障。

2.1.1 院内救治工作要紧前推进、快速展开、有机衔接 此次疫情发生之初，社会对疫情尚无深刻认识时，作为一个先后参加SARS、埃博拉等重大疫情防治的专业传染病救治单位，敏感地意识到疫情有进一步扩散的危险。在2019年12月底，中心已经开始完善相关预案，布置应对措施，编组人员梯队。在接到疫情防治任务伊始，通过机关牵头、科室协同，在24小时内迅速展开各职能科室，并按照边运行边改进、有需要即落实的原则，在2天内基本捋顺相关流程。同时对于一线反映的问题和困难，采用例会讨论、现场办公、机关检查督导等方式狠抓落实，最终快速实现服务窗口简便快捷、临床救治积极稳妥、检验检查及时准确、感控消杀严格规范的目标。

2.1.2 加强发热门诊医师标准化培训 发热门诊是院内批量救治的起始点，也是疫情防治的第一关。发热门诊医师能准确筛查就诊患者，熟悉后续处置的各项流程，是高效开展院内批量救治的启动器。为达到此目标，依据国家诊疗及防控方案及变化情况，结合医院实际，对发热门诊接诊医师反复进行系统培训，明确院内救治各项流程，统一留观、疑似判定标准，制定批量来诊的伤病员筛查标准项目，建立绿色通道沟通机制，实现快速批量的收治目的。

2.1.3 做好与军队、地方疾病预防控制中心的协同工作 NCP患者的救治不仅需要院内协同，也需要院外相关单位的密切合作。在此次疫情防控初期，COVID-19核酸检测主要由相关疾病预防控制中心(Center for disease control and prevention，CDC)完成。由于医院与疾控分属两个体系，平时磨合较少，送检标本、反馈结果成为疫情防治初期的限速器。为了解决这一问题，指定专人点对点对接，不断完善流程，通过表单加强标本转运管理，显著提高效率。今后应注意建立平时医院与疾控协同处置新突发传染病的长效运作机制，明确、细化具体流程，减少疫情防治中不必要的时间损耗。

2.2 科学构建病患管理体系如前所述，NCP的救治涉及多个学科，部分患者疾病进展迅猛，如何做好危重患者的管理是难点。为了解决这一问题，除了组建综合救治专家组外，对患者的管理做了明确分工。普通型和重症患者管理，以传染科医护团队为主，补强呼吸科医护团队，便于及时发现病情变化苗头，及时给予相关治疗介入，及时遏制危重症化趋势；危重症患者管理，以ICU医护团队为主，传染科、呼吸科专家参与，相辅相成，综合救治。同时，加强放射科对临床一线的支持，并在收治NCP患者的病房楼配备一台CT机，以便准确判断病情变化，及时预警危重患者。

2.3 快速布建高通量实验室诊断平台核酸检测是新冠感染确诊的重要依据，由于多种因素的制约，疫情防治之初CDC的检测时间要12～24小时甚至更长，严重滞缓临床救治工作。为了解决这一矛盾，中心迅速维护临检中心生物安全2级+实验室，更新生物安全柜，抽调技术骨干组建“新冠病毒核酸检测队”，积极向军队及北京市卫生行政部门申报检测资质并顺利获批。同时，不断改进优化检测流程，筛选质量高、速度快的方法，最终将检测时限提升到4小时，显著提升临床诊疗的效率。

2.4 重构信息化支撑体系信息化平台建设是有序串联各职能科室的重要手段。在此次批量救治NCP患者的过程中，中心紧贴临床需求，增设信息终端，畅通各科室之间数据联通，编写疫情信息统计系统，搭设远程视频会议平台，实现与上级机关的远程通联和数据信息共享。通过信息化建设，提高临床一线工作效率，减少工作人员因不必要的流动造成院内感染的机会，调动解放军总医院优质医疗资源服务患者救治，为上级决策、医疗管理和临床一线提供精准、及时、科学的信息化保障。

3 结 论

总之，新突发传染病患者院内批量救治工作的核心是最大限度地救治患者，降低病死率，抑制疫情扩散，这就既需要根据疾病特点和疫情的严重程度合理设置救治单元、配备医护团队，又需要通过明确职能、优化流程将临床科室、辅诊科室和职能部门有序衔接、高效运行，同时，还需要院内与院外相关单位的紧密协同，最终形成合力，实现临床救治能力的最大化，救治效果的最优化。