肺结核的影像诊断

邬莺莺 综述；曹源 ，何玉麟 审校

（1.南昌大学第一附属医院影像科，南昌 330006；2.江西省医学影像研究所，南昌 330006；3.四川大学华西医院磁共振中心（HMRRC），成都 610041；4.四川大学华西医院核医学科，成都 610041）

肺结核是一种古老的传染病， 是公认的世界公共卫生问题之一。 根据2019 年世界卫生组织（WHO）统计报告显示[1]，我国是结核高负担国家，约占2018 年全球结核发病率的9%， 位居全球第二，因此早期正确的诊断具有重要的临床意义。 痰培养是最常用的实验室诊断肺结核的方法， 但其有耗时长且操作不定性大等缺点， 影像学检查方便快捷， 并且多数肺结核具有较为典型的影像学表现， 在筛查和诊断肺结核方面具有重要作用[2]。本文综述了现有的各种影像学技术对肺结核诊断的作用以及其常见的影像表现， 旨在提高大家对肺结核影像诊断的认识。

1 X 线胸片

X 线胸片常作为肺结核患者不可或缺的早期筛查手段之一。 尽管目前普遍使用CT 诊断肺结核， 但基于多数患者无临床症状或症状不典型甚至痰培养不可行的情况，X 线胸片作为筛查辅助手段依旧不可或缺[3]。活动性肺结核X 线胸片表现不一，病灶好发于上叶尖后段及下叶背段，具有多灶性、多态性的特点，常见形态可包括边界欠清的斑片影、结节影、条索影、支气管扩张、实变、不规则纤维空洞、厚薄不均厚壁干酪空洞，伴或不伴卫星灶， 病程转归可表现为边清高密硬结或常见的钙化[4]。 有研究表明[5]痰涂片阳性肺结核患者的X 线胸片表现肺门淋巴结、肺不完全破坏、空洞、支气管扩张、片状浸润影的发生率较涂阴者高。 需注意的是， 活动性肺结核患者治疗前胸部X 线片显示的放射学征象的多少与疾病是否传播关系不大[6]。影像学严重程度确实反映了活动性肺结核的整体疾病严重程度， 但临床医师在诊断时应避免过度解读疾病的影像学判断严重程度。 鉴于X 线胸片方便定期复查，前后对比可了解病情进展及疗效，因此仍旧具有较大应用价值。

2 CT

2.1 常规CT 胸部平扫 CT 较X 线胸片所能提供的肺部影像学征象明显更多、更详尽，能观察到X线胸片不能显示的肺结核征象，主要包括：磨玻璃样密度影、树芽征、小叶间隔增厚；其次对实变、空洞、散在小结节、支气管扩张和血管周围间质增厚等征象显示更为清楚。有学者认为活动性结核多表现为小叶中心结节、边缘模糊结节、小叶间隔增厚、实变、树芽征、空洞[7-9]。有研究表明[10]活动性肺结核发生在下叶基底节段较肺尖或尖后段更常见，CT表现多伴有包括实变、 纵隔及肺门淋巴结肿大、胸腔积液等征象， 小结节较常发生于肺尖或尖后段，部分可形成较少见的反晕征[11]，而树芽征则在两处都最常见。

所有表现为活动性肺结核患者CT 可有支气管扩张和局部浸润等特征， 均可与痰涂片结果相关。如上述活动性肺结核中干酪样坏死的发生通常与抗酸杆菌数量的爆炸性增加有关。有研究表明[12,13]结节、树芽征、空洞、毛玻璃样密度影、实变和支气管病变等与痰涂片阳性的肺结核明显相关；而涂片阴性最相关的CT 表现为气管旁淋巴结、小叶间隔增厚、钙化和纤维化[14]。 另有研究使用单变量分析显示涂片阳性与实变之间存在显著相关，亦有多变量分析显示结节与空洞与痰涂片阳性之间存在显著的相关性[15,16]，也有研究提示空洞壁厚度和空洞距中央气道的距离可能与涂片阳性率有关[12]。一般情况下， 肺结核患者治疗2 个月左右后复查[17]，上述活动性征象多会消失，转归为纤维灶、钙化灶、空洞及牵拉所致支扩。近年来有学者针对活动性肺结核CT 影像量化评分与免疫学的相关性进行分析，认为在患者免疫功能正常的情况下，基于上述CT 表现的评分分值越高， 提示其肺结核的活动性也越大。 对临床上无症状的痰涂阴肺结核及痰涂片阳性肺结核抗结核治2-3 个月后转阴的患者，是否存在活动性以及是否继续进行抗结核治疗具有指导意义。

2.2 低剂量CT 胸部平扫 低剂量CT 扫描可降低60% - 80%辐射量，患者单位体积CT 剂量指数明显低于常规扫描。 已有研究低剂量螺旋CT 与常规CT 对肺结核影像学征象无统计学差异[18-20]。即尽管CT 扫描图像质量随剂量的降低而有所下降， 低剂量CT 显示肺部病变图像质量与常规剂量CT 依旧相似，包括肺气肿、散在结节、树芽征、小叶间隔增厚、钙化、实变、支气管扩张、空洞等，虽然在磨玻璃病变及细短毛刺的显示中效果稍差[21]，但是依旧能够符合诊断要求。 因此，推荐患者选择低剂量胸部CT 扫描作为早期结核的筛查，对患者负面效果少，而检出率和诊断率都较高。

2.3 CT 其他技术应用 有研究表明CT 扫描后的重建技术对肺结核诊断敏感性与特异性可达100.0%和92.5%[22]， 以三维成像和多平面成像为基础[23]，使图像能更直观、准确、清晰地显示肺部病灶的位置、内部结构、大小形态、与周围结构（尤其有无骨破坏）的关系。 其中最小密度投影甚至可清楚显示支气管变细或狭窄。 因此，此技术很值得推广应用于诊断和鉴别肺结核， 对于临床诊治起到重要指导作用。 对于不易与肺癌占位鉴别的结核球，可使用CT 增强扫描技术[24]。 结核球常因中央干酪样物质呈无或轻度强化， 或因其包膜内层结核性肉芽组织包含血管结构呈环状强化， 有助于肺结核球与肺癌的鉴别诊断。 有报道称320 排动态容积CT 肺双入口灌注扫描成像技术， 基于肺癌多以支气管动脉供血而肺结核多以肺动脉供血的病理原理，在鉴别诊断两者亦有一定的价值[25]。此外，由于CT 定位准确、 穿刺操作简单、 患者痛苦及并发症少，诊断准确率高达90%以上[26]，可对仅表现为结节或肿块的患者行CT 引导下的经皮经胸穿刺针活 检 (percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)[27]，对于肺结核的诊断与鉴别诊断很有帮助。双能量CT(Dual-Energy CT，DECT)是近年来逐渐普及并受放射医师认可的一种新兴检查手段。 与常规CT 相比，DECT 能够利用物质对不同能量X线的衰减系数的不同实现物质的分离[28]，可测量计算标准化碘浓度(normalized iodine con-centrations，NIC)、标准化水浓度(normalized water concentrations，NWC)及能谱曲线斜率[29]等。 有研究证明当取静脉期 NIC＞0.325 及 NIC＞0.298 值时鉴别肺炎性肿块与肺结核、肺癌与肺结核的灵敏度分别为95.0%、97.4%， 特异度分别为 85.0%、75.0%[30]。 NIC、NWC、 能谱曲线斜率为炎性病变和肺癌组织时均大于肺结核[31]，且在低能量时表现更突出。

3 18F-FDG PET-CT

近年来的研究表明18F-脱氧葡萄糖 (18F-deoxyglucose，FDG) PET-CT 技术在结核病管理中具有良好的应用前景。 此技术既可用于鉴别非活性结核病与潜伏或活跃期的结核病，又可基于18FFDG 摄取减少与治疗反应的相关性可用于帮助监测和指导抗菌治疗的持续时间[32]。基于此技术有两种肺结核表现模式： 肺部模式表现为限制性和轻微的高代谢感染， 淋巴模式表现为全局性和高强度感染。 肺部模式对肺结核具有很高的特异性，而淋巴模式可能对结核病的特异性较低[33]。一般认为延迟显像标准摄取值(standard uptake value,SUV)小于2.5 时考虑病灶良性可能较大，但这不能单独作为可靠的预测标准， 因为良性和恶性病变摄取值之间可能存在很大的重叠[34]。与肺癌SUVmax 相似的肺结核球，FDG 摄取增加，多为活动性[35]，可能是因葡萄糖代谢旺盛而表现为显像剂异常浓聚灶。若患者出现胸外病变，如小淋巴结、骨或肝脾受累等，淋巴模式都可显示清楚。 因此，在CT 显示的病灶影像学形态基础上采用PET 的SUV 值联合诊断肺结核可有助于提高准确率和发现肺外病变。此外，有研究表明18F-FDG PET-CT 技术很有潜力可预测结核病程中的临床疗效[36,37]，SUVmax 降低即表示临床疗效良好。 有一些学者质疑这种耗时的技术的价值,仍需要进一步的研究来证明[38]。

4 MRI

磁 共 振 成 像 （magnetic resonance imaging，MRI）因其无辐射的特点，被寄希望于替代CT 诊断多种肺部疾病， 但其在感染性疾病中的作用仍需进一步探讨。有研究表明MRI 与CT 在鉴别肺结核病灶的位置和分布方面没有显著差异， 甚至MRI的高分辨率可能更好地显示出实质间质性、 干酪样变性和胸膜或淋巴结受累[39]。MRI 在显示肺部结核球上具有一定优势， 结核球在T1WI 呈低信号，T2WI 和DWI 呈高信号，若有中央干酪样坏死物质或钙化，T2WI 则呈低信号。MRI 增强与CT 增强扫描表现一致， 结核球均呈包膜的边缘薄环状强化[40]。MRI 信号强度可能因病程进化阶段的不同而有所不同， 如T2WI 低信号强度可能反映与炎症有关，高信号强度可能提示液化性坏死，周围高信号强度而中心等信号强度可能反映干酪样变性[41]。

MRI 检查诊断肺结核困难可能由于肺内广泛的空气和正常肺实质的低质子密度引起的易感性伪影所导致的正常肺信号强度低[42]。还可能是由于MRI 扫描时间长,心脏搏动和呼吸引起的肺部持续运动；以及MRI 对钙化、毛刺显示的不敏感。 有研究认为MRI 在组织表征方面或可优于CT，如使用压脂FR FSE T2WI 序列是否能改善肺实质的可视化[39]。 相信随着技术进步和脉冲序列的细化，MRI的质量和速度很有望得到提升。 鉴于MRI 对肺结核诊断敏感性及特异性也较高[43]，患者可根据自身经济状况、辐射要求等来选择影像学检查方法，多技术联合检查可为临床诊治提供更可靠的依据。

5 胸部超声检查（chest ultrasound，CUS）

CUS 是对患者坐位和仰卧时每一侧胸腔的超声检查。 正常肺组织显示被认为是一个光滑的反射波的亮线(胸膜)滑动与呼吸运动(滑动迹象)[44]。最常见的肺结核CUS 表现是胸膜下结节( subpleural nodule，SUN)，即胸膜下区均匀低回声，边界清晰且不规则， 似乎是从周围的正常薄壁组织中撕裂出来的(碎裂征象)[45]。 另有研究发现的是位于胸膜下区域的彗星尾放射出回声明亮的伪影[46]。目前还不清楚肺结核是否有其他超声表现。 但在已被接受CUS 用于诊断肺炎的情况下， 肺炎也可发生类似的征象。 因此，就目前的研究现状来说，只能说明CUS 在诊断肺结核方面具有潜在作用。 对于CUS的研究是十分有价值的，可用于在资源有限、结核病流行率高的环境中评估疑似肺结核患者。

我国肺结核疫情形势依旧十分严峻， 影像学检查对其早期诊治有重要作用。 X 线胸片多用于肺结核的筛查，除是非常典型的表现，常需结合其他检查进行诊断。 常规胸部CT 平扫被认为是评估肺实质形态变化的金标准，且新的CT 技术已经大大降低了辐射剂量。 但由于近年来肺结核病变表现不典型可能性增高， 常需要多技术应用辅助诊断[47]。 联合18F-FDG PET-CT 技术不仅可以提高肺结核的诊断率，而且可以应用于临床治疗检测，对于治疗无效的患者可及早改变治疗方案。 MRI在应用于肺结核诊断具有一定前景， 仍需进一步研究出明确系统的MRI 诊断标准。 CUS 似乎是一种有用的、作为补充的、低成本的工具，可用于评估在结核病高发地区疑似结核病患者， 仍需进一步研究。