心电交替伴尖端扭转型室速1例

周嘉，李宾公

（南昌大学第一附属医院心血管内科，南昌330006）

全心电交替是指2个或2个以上波段的PQRS-ST-T波群同时出现交替现象，常见于大量心包积液，其次是严重心肌病变、阵发性心动过速时[1]，其伴尖端扭转型室速者临床少见，但心源性猝死风险极高。本文就1例急性髓系白血病患者化疗后发生心电交替伴尖端扭转型室速的可能原因进行病例报道及文献分析。

1 临床资料

患者，女，57岁。2018年4月因全身乏力伴双下肢瘀点1个月入南昌大学第一附属医院血液科。既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认结构性心脏病、心肌病等家族史。查体：T 37°C，R 20次/min，P 89次/min，BP 136/71mmHg，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；心电图正常（图1A）；心脏彩超：左房前后径38mm，左室射血分数(LVEF)65%，余正常；完善骨穿及免疫分型。诊断为急性髓系白血病-原粒细胞白血病未分化型（AML-M1）。分别于2018年4月18日、2018年5月25日接受2个周期的盐酸伊达比星+阿糖胞苷（IA）方案诱导缓解，化疗后评价骨髓达完全缓解（CR）；2019年7月19日化疗方案改为中剂量阿糖胞苷（Ara-C）。3次化疗期间患者无胸闷、气逼等症状，血钾维持在3.46mmol/L左右；心电图示正常或窦速（图1A-C），心脏彩超正常。2018年7月25因发热入院。查体：T 38°C，R 20次/min，P 122次/min，BP 124/90mmHg；贫血貌；双下肺可闻及湿性啰音，心率122次/min，律齐，心音正常，双下肢水肿；入院血钾2.6mmol/L，心电图窦性心动过速。初步诊断：AML-M1化疗后骨髓受抑；感染性发热。给予微量泵静脉补钾、西地兰强心、抗感染等处理。8月3日患者胸闷、气急加重。查体：BP 110/62mmHg，心率156次/min；可闻及心音强弱交替及S3奔马律，触及交替脉，嘱患者屏气仍可触及，四肢湿冷，重度凹陷性水肿；急查血钾：2.73mmol/L；肌钙蛋白、心肌酶谱正常；完善床旁心电图及24h动态心电图：全心电交替伴尖端扭转型室速（TdP)；心脏彩超：LVEF：40%，左室壁运动幅度减低，以室间隔及心尖部为甚；予以电复律、补钾、补镁、强心、止吐等治疗后，心电图恢复窦律，病情稳定后出院。

病程中患者规律复诊，2019年9月7日予Ara-C化疗，入院心电图：⑴窦性心律；⑵左室高电压；心脏彩超：LVEF:42%。将2018年10月13日化疗方案改为高三尖酯碱+阿糖胞苷（HA方案），入院心电图窦性心律，基本正常心电图（图3B）；心脏彩超LVEF:59%；随访期间未再发生心律失常，未复查动态心电图，但因化疗后骨髓受抑合并感染，于11月3日突发血压、心率下降，考虑感染性休克抢救无效死亡。

2 讨论

心脏电交替是指来源于同一起搏点的心电图波形、振幅、极性呈交替性变化，任一导联上波幅相差≥0.1mV即可诊断电交替，常见2:1交替，可分为单纯性电交替，即累及P波、QRS波群、ST段、T波、U波中单个波形的交替；和完全性电交替，即2个或2个以上波形同时出现交替，以QRS-T电交替最为常见，亦称全心电交替现象。全心电交替常见于大量心包积液，脑外伤，急性心肌梗死，心力衰竭，近年来心脏电交替更倾向归为一种心电现象而非一种疾病诊断[1]。

尖端扭转型室速是一种特殊的多形性室速，因发作时QRS波的振幅和波峰成周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名，伴有QT间期延长。目前认为心肌传导缓慢，心室复极不一致，形成折返以是Tdp的形成机制，多见于心肌严重损伤以及低钾、低镁血症[2]。

本例患者发生心电交替前化疗方案为IA方案，其中盐酸伊达比星为柔红霉素类似物，是急性髓系白血病[3]的主要化疗药物之一，通过干扰拓扑异构酶II，发挥抗肿瘤作用，而Vejpongsa P等研究发现拓扑异构酶II是心脏保护的主要靶向分子[4]；2013年蒽环类药物心脏毒性防治指南[5]指出蒽环类中去甲氧柔红霉素的心脏毒性最大累积剂量为290mg/m2；盐酸伊达比星相对于柔红霉素的脂溶性更高，更易造成心肌毒性，且呈剂量依赖性，本例患者发生心电图改变及心力衰竭时盐酸伊达比星累积剂量仅为80mg；Salvatorelli E等在研究低剂量柔红霉素引起的心脏毒性的患者时发现具有羰基还原酶3（CBR3）功能获得多态性的患者更易发生HF[6]，具体机制除与CBR3功能获得多态性有关外，还可能与活性氧簇ROS的产生，线粒体DNA损伤以及心肌细胞坏死有关；该患者在结束第三次化疗后14d出现明显胸闷，查体呈交替脉、S3奔马律，心电图示电交替，心脏彩超LVEF绝对值≤50%且下降≥10%，符合抗肿瘤药物急性心脏毒性的定义，即“给药后的几小时或几天内发生，常表现为心内传导紊乱和心律失常，极少数病例表现心包炎和急性左心衰”[5]；蒽环类药物的心脏毒性作用以左室功能障碍及心力衰竭为主，近年来人们对其致心律失常的认识也越来越多[7,8]；如在治疗乳腺癌的临床研究中发现，暴露于蒽环类药物后QT间期较基线值均显著延长[9]，可能是通过阻滞Na+-Ca2+交换，延长动作电位时程、抑制hERG钾通道或抑制磷酸肌醇-3-激酶（PI-3K）实现的，动物实验发现β受体阻滞剂可以预防改善这种心肌细胞电生理改变，但未有足够的临床研究证明β受体阻滞剂预防的有效性[10]。本例患者使用蒽环类化疗药物两个疗程、累计剂量80mg后心功能出现明显下降，心律失常，予对症处理及更换化疗方案后，心功能逐步恢复，未再发心律失常；即使使用昂丹司琼等药物，化疗相关消化道副反应仍存在，表现为纳差、呕吐、腹泻，导致血钾低于正常水平且持续下降。本例患者的临床病史提示：蒽环类药物的心脏毒性作用除心功能受损外还可以表现为心律失常；该患者为获得性QT间期延长：使用两种可延长QT间期药物：蒽环类药物、昂丹司琼，且存在顽固性低钾血症，均是发生全心电交替以及Tdp的危险因素。

综上,本例患者在确诊AML-M1后予蒽环类药物化疗,心电图呈完全性电交替改变伴尖端扭转型室速,主要考虑为化疗药物的急性心脏毒性反应，本案例提示，即使是短期内小剂量使用蒽环类化疗药物也应警惕急性心脏毒性相关的致死性心律失常发生，尤其是合并低钾血症以及使用有延长QT间期作用的药物时。